Грудное вскармливание связали с меньшим числом симптомов СДВГ у детей

В крупном норвежском исследовании с участием 37 643 детей более продолжительное полное грудное вскармливание было связано с немного меньшей выраженностью симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в 3, 5 и 8 лет. Исследователи специально проверяли одно из главных альтернативных объяснений — наследственность — и сравнивали даже братьев и сестер из одних семей. Связь сохранилась, но эффект оказался небольшим, а наблюдательный дизайн исследования не позволяет утверждать, что именно грудное вскармливание предотвращает СДВГ.

Исследование не показало, что грудное вскармливание «защищает ребенка от СДВГ». Оно обнаружило более тонкую закономерность: чем дольше ребенок получал полное грудное вскармливание в первые шесть месяцев жизни, тем в среднем немного ниже были оценки симптомов СДВГ в последующие годы.

Связь сохранилась даже после учета генетического риска и сравнения братьев и сестер

Грудное молоко обычно обсуждают в контексте питания, иммунитета и защиты младенца от инфекций. Новая работа ученых из Норвегии добавляет еще один возможный эффект: особенности питания в первые месяцы жизни могут быть связаны с тем, как впоследствии проявляются внимание, импульсивность и гиперактивность.

Но здесь особенно важно не перепутать два утверждения.

Исследование не показало, что грудное вскармливание «защищает ребенка от СДВГ». Оно обнаружило более тонкую закономерность: чем дольше ребенок получал полное грудное вскармливание в первые шесть месяцев жизни, тем в среднем немного ниже были оценки симптомов СДВГ в последующие годы.

И самое интересное в этой работе — не только сама связь. Ученые попытались выяснить, не возникает ли она просто потому, что и продолжительность грудного вскармливания, и СДВГ зависят от одних и тех же семейных и генетических факторов.

Почему связь грудного вскармливания и СДВГ так трудно исследовать

СДВГ — нейроразвивающее расстройство с очень сильным наследственным компонентом. По данным исследований близнецов и семей, наследуемость оценивается примерно в 70–80%.

Именно поэтому простого сравнения «кормили грудью — не кормили» недостаточно.

Представьте две группы семей. В одной дети дольше находятся на грудном вскармливании, родители имеют более высокий уровень образования, отличаются образом жизни и состоянием здоровья. В другой грудное вскармливание заканчивается раньше.

Если впоследствии дети из первой группы в среднем демонстрируют меньше симптомов СДВГ, причиной совсем не обязательно является грудное молоко.

Есть еще более сложная проблема.

Некоторые особенности, связанные с СДВГ у матери, сами могут затруднять продолжительное грудное вскармливание. При этом мать передает ребенку часть генетической предрасположенности к СДВГ.

Получается своеобразная петля: одни и те же генетические особенности потенциально могут быть связаны и с более коротким грудным вскармливанием, и с большей вероятностью симптомов СДВГ у ребенка.

Возможна даже обратная связь. Ранние особенности поведения младенца, связанные с будущими симптомами СДВГ, теоретически могут делать грудное вскармливание более сложным.

Поэтому обнаружить корреляцию сравнительно легко. Понять, что за ней стоит, гораздо труднее.

Что проверили на 37 тысячах детей

Исследователи использовали данные Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study — крупного норвежского проспективного проекта MoBa.

В основной анализ вошли до 37 643 детей, родившихся в 1999–2009 годах. Для 18 349 семей имелись генетические данные сразу трех участников: матери, отца и ребенка.

Когда ребенку было около шести месяцев, матери сообщали, как его кормили начиная с первой недели жизни: грудным молоком, смесью, другими жидкостями и когда вводили твердую пищу.

Авторы прежде всего изучали продолжительность так называемого полного грудного вскармливания — периода без регулярного использования смеси и прикорма.

Затем в возрасте 3, 5 и 8 лет оценивались признаки невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Это принципиальная деталь: исследование изучало выраженность симптомов, а не число поставленных врачами диагнозов СДВГ.

Именно поэтому корректнее говорить не «у детей реже возникал СДВГ», а «у детей в среднем было меньше симптомов СДВГ».

Каждый дополнительный месяц был связан с небольшим снижением симптомов

Картина оказалась достаточно последовательной.

После учета пола ребенка, генетической предрасположенности к СДВГ, возраста родителей, образования матери, особенностей беременности и рождения и ряда других факторов каждый дополнительный месяц полного грудного вскармливания был связан со снижением оценки симптомов примерно:

• на 0,08 балла в возрасте 3 лет;
• на 0,07 балла в возрасте 5 лет;
• на 0,06 балла в возрасте 8 лет.

То есть эффект постепенно ослабевал с возрастом, но оставался статистически заметным даже в восемь лет.

Другой анализ дал похожую картину. Исследователи разделили детей на группы в зависимости от продолжительности и интенсивности грудного вскармливания. По сравнению с детьми, полностью находившимися на грудном вскармливании около шести месяцев, более короткое или частичное грудное вскармливание в среднем сопровождалось несколько более высокими показателями симптомов СДВГ.

Получилась своего рода дозозависимая закономерность: чем продолжительнее и полнее было грудное вскармливание, тем ниже в среднем оказывался показатель симптомов.

Но величина различий была небольшой.

Самая интересная проверка началась с генов

Вот здесь исследование становится особенно важным.

Авторы располагали полигенными оценками риска СДВГ — показателями, объединяющими информацию о множестве распространенных генетических вариантов, связанных с предрасположенностью к расстройству.

Проще говоря, исследователи могли статистически учитывать часть наследственной склонности к СДВГ.

Сначала они добавили в модель генетический риск ребенка. Затем в меньшей выборке — генетические показатели ребенка, матери и отца.

Если бы обнаруженная связь объяснялась преимущественно тем, что склонность к СДВГ одновременно влияет и на особенности грудного вскармливания, после такой корректировки эффект должен был заметно уменьшиться.

Но этого почти не произошло.

Связь между продолжительностью полного грудного вскармливания и симптомами СДВГ сохранилась.

Это еще не доказательство причинности. Полигенная оценка не охватывает весь генетический риск: известные сегодня распространенные генетические варианты объясняют лишь часть наследуемости СДВГ.

Поэтому ученые применили еще один метод.

Братья и сестры помогли отделить молоко от семейной среды

Исследователи сравнили детей внутри одних и тех же семей.

В анализ вошли 8209 пар братьев и сестер. В 5285 парах продолжительность полного грудного вскармливания различалась.

Это сильный исследовательский прием.

Братья и сестры разделяют значительную часть генов и растут во многом в одной семейной среде. Поэтому сравнение двух детей одной матери позволяет частично убрать из анализа множество факторов, которые практически невозможно точно измерить анкетами.

И результат снова в целом поддержал основную закономерность.

Именно сочетание нескольких подходов — статистических корректировок, генетических данных, учета выбывания участников и внутрисемейного сравнения — делает работу заметно убедительнее обычного наблюдения о связи грудного вскармливания и поведения ребенка.

Однако даже такой дизайн не превращает наблюдательное исследование в рандомизированный эксперимент.

Остаточное влияние генетических, биологических или социальных факторов исключить невозможно.

Возможно, дело не в одном компоненте грудного молока

Если связь хотя бы частично причинная, возникает следующий вопрос: что именно может происходить?

Однозначного ответа исследование не дает.

Грудное молоко — не просто смесь белков, жиров и углеводов. Это сложная биологическая система, содержащая длинноцепочечные жирные кислоты, аминокислоты, олигосахариды, иммунные компоненты, бактерии и множество других биологически активных веществ.

Некоторые из них потенциально могут влиять на развитие мозга.

Один из интересных примеров — триптофан. Для младенца грудное молоко служит его источником, а метаболизм триптофана связан одновременно с кишечной микробиотой, иммунной системой и сигнальными путями между кишечником и мозгом.

Еще один кандидат — олигосахариды грудного молока. Это сложные углеводы, значительная часть которых предназначена не столько для питания самого ребенка, сколько для формирования кишечной экосистемы.

В экспериментах на животных один из таких олигосахаридов — 6′-сиалиллактоза — влиял на рабочую память и внимание и изменял активность генов, участвующих в формировании нейронных систем префронтальной коры.

Но переносить этот результат непосредственно на человека нельзя. Авторы рассматривают его лишь как один из возможных биологических механизмов.

Есть и совсем другой путь: грудное вскармливание связано с тесным физическим контактом матери и младенца, который потенциально влияет на формирование привязанности и развитие систем эмоциональной регуляции.

Поэтому искать одну «молекулу против СДВГ» было бы неправильным. Если эффект существует, он может складываться из питания, иммунного программирования, микробиоты, развития мозга и особенностей взаимодействия ребенка с матерью.

Небольшой эффект не обязательно означает неважный

Это один из ключевых моментов исследования.

Разница для отдельного ребенка мала. Более того, полная статистическая модель объясняла лишь примерно 4–7% различий в выраженности симптомов СДВГ между детьми.

Грудное вскармливание — только один возможный фактор среди множества.

Но СДВГ не делится в природе на две совершенно отдельные группы — «есть» и «нет». Невнимательность, импульсивность и гиперактивность распределены в популяции непрерывно, а клинический диагноз находится на более выраженном конце этого спектра.

Поэтому даже небольшой сдвиг среднего уровня симптомов в огромной популяции теоретически способен изменить число детей, оказывающихся выше клинически значимого порога.

Авторы попытались приблизительно оценить и это. В необработанном дополнительном расчете получилось, что примерно 44 ребенка должны были бы получать полное грудное вскармливание не менее шести месяцев, чтобы статистически соответствовать одному дополнительному случаю, не достигшему высокого порога симптомов СДВГ к восьми годам.

Но этот показатель следует трактовать особенно осторожно: расчет не был скорректирован на потенциальные смешивающие факторы и не доказывает предотвращение одного случая СДВГ на каждые 44 ребенка.

Исследование не превращает способ кормления в тест на будущее ребенка

Из результатов нельзя сделать вывод, что отсутствие грудного вскармливания вызывает СДВГ.

Нельзя сделать и обратный вывод: шесть месяцев грудного вскармливания не гарантируют защиту от расстройства.

Главным известным фактором риска СДВГ остается наследственность. Кроме того, полигенные оценки, использованные в работе, учитывают только часть генетического риска.

Есть и ограничения самой выборки. В MoBa добровольно согласились участвовать около 41% приглашенных беременных женщин. Молодые родители и люди с более низким уровнем образования представлены в когорте хуже, чем в населении Норвегии в целом.

Участницы исследования также чаще и дольше кормили грудью.

Наконец, симптомы СДВГ оценивались преимущественно матерями с помощью опросников. Исследователи не анализировали подтвержденные клинические диагнозы.

Поэтому работа усиливает гипотезу о возможной причинной связи, но не закрывает вопрос.

Главное здесь — не искать виноватых родителей

У исследования есть важный социальный контекст.

Грудное вскармливание может быть невозможно или ограничено по медицинским, физиологическим, психологическим, бытовым и другим причинам. Полученные данные не дают оснований считать способ кормления причиной будущего СДВГ у конкретного ребенка.

Это особенно важно потому, что наследственный вклад в СДВГ значительно больше обнаруженного эффекта грудного вскармливания.

Работа говорит о другом: раннее питание может оказаться одним из множества небольших факторов, которые вместе участвуют в формировании траектории развития мозга.

Следующий научный вопрос поэтому интереснее самого статистического наблюдения: если связь действительно частично причинная, какие именно компоненты грудного молока или особенности грудного вскармливания ее создают?

Ответ мог бы помочь понять не только СДВГ, но и то, насколько чувствителен развивающийся мозг к биологической среде первых месяцев жизни.