1 сентября 2005 года: когда катастрофа изменила правила спасения пациентов

История Memorial Medical Center показала, что в катастрофе дефицит ресурсов превращает медицинский триаж в этическую и системную проблему

Больница, которая постепенно переставала быть больницей

Утром 29 августа 2005 года ураган Katrina обрушился на побережье Мексиканского залива. В Новом Орлеане последствия самого урагана вскоре соединились с гораздо более разрушительным событием — прорывами системы дамб и масштабным затоплением города.

Memorial Medical Center оказался изолирован.

После отключения внешнего электроснабжения больница некоторое время зависела от резервных генераторов. Затем ситуация продолжила ухудшаться. Исчезали привычные возможности интенсивной терапии, становилось все труднее поддерживать санитарные условия, температура внутри помещений поднималась, а перемещение тяжелых пациентов превращалось в сложную физическую операцию.

Медицинская публикация, посвященная эвакуации матерей и новорожденных из Memorial, позднее описывала температуру до 110 °F — примерно 43 °C. Пациентов приходилось переносить в другие части комплекса, к рампе отделения экстренной помощи и в гараж, откуда могла продолжаться эвакуация.

Это важная деталь истории. Катастрофа не выключила больницу одним мгновением. Она последовательно лишала ее компонентов, без которых современная медицина обычно не работает: электричества, охлаждения, транспорта, диагностики, персонала, связи и предсказуемой логистики.

И вместе с инфраструктурой начал разрушаться обычный порядок принятия медицинских решений.

Когда очередь на эвакуацию стала медицинским решением

В нормальной больнице наиболее тяжелый пациент обычно получает больше внимания и ресурсов.

Во время массовой катастрофы эта логика может измениться.

Триаж — распределение пациентов по приоритету оказания помощи при ограниченных ресурсах — существует именно потому, что иногда невозможно одновременно предоставить каждому все необходимое. Его цель заключается уже не только в оптимальном лечении конкретного человека, но и в спасении максимально возможного числа людей имеющимися средствами.

По свидетельству Анны Поу, приведенному позднее в New England Journal of Medicine, в Memorial сначала эвакуировали наиболее тяжелых пациентов. Когда стало ясно, что помощь задерживается, логика изменилась: приоритет начали отдавать тем, у кого считались выше шансы пережить эвакуацию.

Так возникает одна из самых болезненных особенностей медицины катастроф.

Это не отказ от медицинской этики. Это переход к другой этической задаче, возникающей только тогда, когда ресурсов действительно недостаточно.

Проблема Memorial состояла в том, что этот переход происходил внутри разрушенной больницы, в условиях чрезвычайной неопределенности.

1 сентября

К четвергу, 1 сентября, эвакуация продолжалась уже несколько дней.

Судебные материалы по последующим гражданским разбирательствам указывают, что именно в течение 1 сентября была эвакуирована большая часть остававшихся пациентов, родственников, сотрудников, посетителей и врачей Memorial. Последние сотрудники и члены семей покинули комплекс уже в первые часы 2 сентября.

Но на седьмом этаже находились пациенты LifeCare Hospitals — отдельно лицензированного учреждения длительной интенсивной помощи, занимавшего часть больничного комплекса.

Это были тяжелые пациенты с множественными заболеваниями. Некоторые зависели от сложного ухода и медицинской поддержки.

Именно вокруг девяти пациентов LifeCare позднее возникнет главный спор этой истории.

Согласно материалам, которые впоследствии анализировал New England Journal of Medicine, утром 1 сентября около 25 наиболее тяжелых пациентов комплекса удалось эвакуировать вертолетами. Других продолжали перемещать к точкам эвакуации.

Однако девять пациентов LifeCare остались.

Почему именно они, впоследствии установить однозначно не удалось.

DNR не означает «не спасать»

У пяти из девяти пациентов, по данным New England Journal of Medicine, имелись распоряжения DNR — do not resuscitate, то есть «не проводить сердечно-легочную реанимацию» в случае остановки кровообращения или дыхания.

И здесь история Memorial обнаружила проблему, которая значительно шире одного стихийного бедствия.

DNR — не приказ прекратить лечение.

Он не означает, что пациента нельзя эвакуировать, обезболивать, давать ему кислород, антибиотики, жидкости или другую необходимую помощь. Тем более он сам по себе не означает, что жизнь пациента имеет меньшую ценность.

Но во время Katrina границы между прогнозом, тяжестью состояния, возможностью транспортировки и статусом DNR оказались опасно близкими.

New England Journal of Medicine позднее отмечал и еще одно обстоятельство: из Memorial в конечном счете удалось вывезти около 200 пациентов, включая пациентов интенсивной терапии, недоношенных детей, людей, которым требовался диализ, пациентов с DNR и двух мужчин массой около 400 фунтов — более 180 кг, — которые не могли ходить.

Поэтому вопрос о том, действительно ли оставшихся девять пациентов было невозможно эвакуировать, так и стал одним из центральных вопросов этой истории.

Морфин и мидазолам

В последние часы пребывания пациентов на седьмом этаже им вводили морфин (morphine) и мидазолам (midazolam).

Оба препарата имеют совершенно законное место в медицине.

Морфин — опиоидный анальгетик, используемый для контроля сильной боли и в паллиативной помощи. Мидазолам — бензодиазепин с выраженным седативным и противотревожным действием.

У тяжело страдающего или умирающего пациента применение таких препаратов может быть частью медицински обоснованной помощи.

Но высокие дозы лекарств, угнетающих центральную нервную систему, способны также подавлять дыхание.

Именно поэтому события 1 сентября поставили чрезвычайно сложный вопрос: были препараты введены для облегчения страданий пациентов, даже если существовал риск ускорить смерть, или целью было намеренное прекращение их жизни?

Это различие принципиально.

В медицине значение имеет не только препарат и его доза, но и клиническая ситуация, состояние пациента, предполагаемая польза, ожидаемый риск и намерение врача.

После Katrina эти категории пришлось разбирать уже следователям, патологоанатомам, юристам и большому жюри.

Девять тел и почти невозможная экспертиза

Расследование столкнулось еще с одной проблемой.

Тела умерших оставались в жарком здании около десяти дней до обнаружения и вывоза. Вскрытия проводились еще позднее.

Токсикологические исследования обнаружили значительные концентрации морфина у всех девяти пациентов и мидазолам у семи. Но из-за разложения тканей определить, какими именно были концентрации препаратов в момент смерти и какую роль они сыграли, оказалось чрезвычайно трудно.

Коронер прихода Орлеан Фрэнк Миньярд в итоге сообщил, что не может установить, умерли эти пациенты естественной смертью или стали жертвами убийства. В классификации причин смерти вопрос остался открытым.

Для истории Memorial это принципиально.

Здесь нельзя корректно написать, что врачи «эвтаназировали» или «убили» пациентов. Уголовного судебного решения, установившего это, не было.

Но нельзя устранить и сам этический конфликт, потому что введение препаратов и последовавшие смерти стали предметом серьезного официального расследования.

Врач, которого обвинили в убийстве

В июле 2006 года власти Луизианы арестовали врача Анну Поу и медсестер Лори Будо и Шери Лэндри.

Их обвинили в причастности к смерти четырех пожилых пациентов путем введения морфина и мидазолама 1 сентября 2005 года.

Поу категорически отрицала намерение убить пациентов. Ее позиция заключалась в том, что медицинские работники пытались обеспечить комфорт людям, оказавшимся в экстремальных условиях.

Позднее она признала, что понимала: препараты могли ускорить смерть пациентов. Но возможное предвидение такого последствия и намерение вызвать смерть — юридически и этически не одно и то же.

Именно здесь история выходит далеко за пределы Katrina.

Современная паллиативная медицина регулярно сталкивается с ситуациями, когда достаточное облегчение боли, удушья или тревоги требует препаратов, способных одновременно создавать серьезные риски. Медицинская задача состоит не в том, чтобы исключить любое потенциально неблагоприятное действие лекарства, а в том, чтобы использовать его пропорционально страданию пациента и с терапевтической целью.

В 2007 году большое жюри отказалось предъявлять Поу обвинение.

Таким образом, одна из самых известных историй о предполагаемой эвтаназии после Katrina не закончилась уголовным приговором, устанавливающим убийство.

Она закончилась гораздо менее удобным для общества вопросом: насколько хорошо медицинская система подготовила врачей к решениям, которые им пришлось принимать?

Катастрофа начинается задолго до отключения электричества

С профессиональной точки зрения именно здесь находится главный смысл Memorial.

Очень легко представить медицину катастроф как проблему героизма отдельных врачей. Гораздо труднее признать ее проблемой системного дизайна.

Резервное электроснабжение. Запасы лекарств. Расположение генераторов. Связь. Транспорт. Возможность эвакуации пациента на аппарате искусственной вентиляции легких. Доступность вертолетов и лодок. Списки пациентов. Правила приоритизации. Полномочия людей, принимающих решения.

Каждый из этих элементов выглядит техническим до тех пор, пока не исчезает.

После этого техническая проблема превращается в медицинскую.

А затем — в этическую.

И наконец — в юридическую.

Именно поэтому катастрофическая медицина не может строиться только на инструкции «врач примет решение по обстоятельствам». Когда ресурсов становится недостаточно, цена неопределенных правил резко возрастает.

Исследования, опубликованные после Katrina, подчеркивали необходимость заранее разработанных протоколов чрезвычайного триажа с участием не только клиницистов, но также специалистов по этике и праву.

В момент катастрофы уже поздно впервые обсуждать, кому должен достаться последний транспортный ресурс.

Почему эта история важна сегодня

Через два десятилетия Memorial Medical Center воспринимается иначе, чем непосредственно после Katrina.

Пандемия COVID-19 заставила системы здравоохранения многих стран снова обсуждать дефицит коек интенсивной терапии, аппаратов искусственной вентиляции легких, персонала, лекарств и средств индивидуальной защиты. Вновь возник вопрос, по каким правилам распределять медицинские ресурсы, если спрос потенциально превышает предложение.

Главный урок Memorial состоит не в выборе между двумя простыми версиями — «героические врачи» или «врачи, переступившие границу».

Реальная проблема сложнее.

Медицинская система обязана заранее определить правила для ситуации, в которой обычный стандарт помощи физически невозможно поддерживать. Врачу нельзя передавать всю тяжесть такого решения только потому, что организация, государство или система здравоохранения не подготовили механизм его принятия.

Для фармацевтической отрасли здесь тоже есть важная параллель. Лекарство существует не отдельно от системы его применения. Морфин и мидазолам могут быть необходимыми средствами гуманной паллиативной помощи — и одновременно стать центром уголовного расследования, если клинический контекст, документация, цели терапии и правила принятия решений оказываются неопределенными.

Для аптечного сектора и дистрибуции Katrina показала другую сторону той же зависимости. Устойчивость здравоохранения определяется не только наличием зарегистрированного препарата, но и возможностью физически доставить его туда, где он нужен, сохранить необходимые условия хранения, обеспечить резервные запасы и поддерживать непрерывность лечения хронических пациентов.

Для врачей урок еще фундаментальнее: DNR, прогноз заболевания, паллиативный статус и приоритет эвакуации — разные медицинские категории. В нормальной системе они не должны незаметно превращаться одна в другую даже под огромным давлением.

Для пациентов это вопрос доверия. Человек должен быть уверен, что изменение обстоятельств не превращает заранее принятое решение отказаться от реанимации в отказ от остальной медицинской помощи.

История Memorial поэтому остается не историей одного врача и не историей одного урагана.

Это история о том, что происходит, когда медицина продолжает работать после того, как инфраструктура, на которой построены ее обычные правила, уже перестала существовать.