Статины после диагноза диабета могут снижать сосудистый риск деменции

Раннее назначение статинов при диабете связали с меньшим риском деменции — но эффект оказался прежде всего сосудистым

Датские регистры позволили проверить не только прием статинов, но и время начала терапии

Исследователи из Копенгагенского университетского госпиталя использовали национальные медицинские регистры Дании, чтобы проследить судьбу 132 585 человек старше 40 лет, у которых сахарный диабет 2-го типа был впервые выявлен в 2006–2019 годах. До постановки диагноза никто из участников не принимал статины.

Пациентов условно сравнивали по трем стратегиям: начало приема статинов в течение первого года после выявления диабета, начало через 1–5 лет и отсутствие начала терапии в течение первых пяти лет. Наблюдение продолжалось до 2021 года, медиана его продолжительности составила 7,1 года. За это время деменция была зарегистрирована у 3592 человек — 2,7% всей когорты.

Авторы применили метод, имитирующий структуру гипотетического рандомизированного исследования. Его задача — уменьшить характерные для обычных наблюдательных исследований временные искажения, возникающие, например, потому, что человек должен прожить достаточно долго, чтобы вообще попасть в группу начавших лечение.

После статистической корректировки расчетный 10-летний риск деменции составил 3,9% при отсутствии начала терапии статинами, 3,5% при начале через 1–5 лет и 3,3% при начале в течение первого года.

Таким образом, раннее начало терапии было связано с уменьшением относительного риска на 15%, а позднее — на 10% по сравнению с отсутствием начала лечения. Результаты сохранялись при дополнительных анализах и были сходными у мужчин и женщин.

Но относительные проценты важно перевести в абсолютные величины. Для раннего начала терапии разница составила 0,59 процентного пункта за десять лет: примерно 3,9 случая деменции на 100 человек против 3,3. Для позднего начала — 0,38 процентного пункта.

Это умеренная разница для отдельного человека, но потенциально значимая на уровне больших популяций, особенно учитывая распространенность одновременно сахарного диабета 2-го типа, повышенного холестерина и деменции.

Главный сигнал исследования появился там, где холестерин действительно может повреждать мозг

Статины снижают концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности — ЛПНП. Именно эти частицы играют причинную роль в развитии атеросклероза: холестерин накапливается в стенках артерий, формируются атеросклеротические бляшки, сосуд постепенно теряет нормальные свойства, а вероятность ишемических событий возрастает.

Для мозга этот процесс не менее важен, чем для сердца. Атеросклероз сосудов, ишемический инсульт, хронически недостаточное кровоснабжение и повреждение мозговой ткани способны в течение многих лет увеличивать вероятность когнитивных нарушений и сосудистой деменции.

Поэтому наиболее интересен не общий показатель деменции, а анализ ее типов.

Через десять лет расчетный риск деменции с сосудистым компонентом составлял 2,9% среди не начавших прием статинов, 2,4% при позднем начале и 2,3% при начале терапии в первый год после выявления диабета. Здесь исследователи увидели ту же последовательность: чем раньше начиналась терапия, тем ниже оказывался риск.

Для болезни Альцгеймера такой картины не было. Расчетные показатели составили соответственно 1,7%, 1,5% и 1,6%, а устойчивой зависимости от времени начала лечения исследование не обнаружило.

Это важное уточнение. Оно не подтверждает представление о статинах как о специфическом лекарстве против болезни Альцгеймера. Напротив, результаты лучше согласуются с более прозаичным, но биологически убедительным объяснением: снижение сосудистого риска способно уменьшать ту часть будущего бремени деменции, которая связана с повреждением сосудов мозга.

Авторы обсуждают и другие потенциальные механизмы — влияние статинов на воспаление, богатые триглицеридами остаточные липопротеины и некоторые процессы непосредственно в нервной ткани. Однако новое исследование не позволяет установить вклад этих механизмов, а убедительного снижения риска болезни Альцгеймера в нем не обнаружено.

Диабет делает связь между сердцем, сосудами и мозгом особенно заметной

Выбор людей с сахарным диабетом 2-го типа не случаен. Диабет сам по себе относится к модифицируемым факторам риска деменции и одновременно существенно повышает сердечно-сосудистый риск. У одного человека могут сочетаться гипергликемия, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, ожирение и атеросклероз.

Поэтому современная профилактика все меньше рассматривает деменцию исключительно как проблему пожилого мозга. Некоторые процессы, определяющие состояние мозга в 70–80 лет, могут развиваться десятилетиями.

Комиссия Lancet по профилактике, вмешательствам и помощи при деменции в 2024 году выделила 14 потенциально модифицируемых факторов риска. По ее оценке, воздействие на них в течение жизни потенциально способно предотвратить или отсрочить около 45% случаев деменции. В обновленный перечень впервые вошел высокий уровень холестерина ЛПНП в среднем возрасте.

Это не означает, что снижение ЛПНП предотвращает 45% случаев деменции: оценка относится к совокупности факторов риска — от образования и нарушений слуха до курения, гипертензии, диабета, физической неактивности и загрязнения воздуха.

Но именно здесь датское исследование добавляет новый элемент. Вопрос может заключаться не только в том, лечить ли повышенный сердечно-сосудистый риск, но и в том, насколько рано начинать его контролировать.

Биологически это правдоподобно. Атеросклероз определяется не только текущей концентрацией ЛПНП, но и накопленной за годы экспозицией: имеет значение, насколько высоким был уровень атерогенных липопротеинов и как долго сосудистая стенка подвергалась их воздействию. Поэтому одинаковое снижение холестерина, начатое в 50 и в 70 лет, не обязательно означает одинаковый суммарный эффект на сосуды за всю жизнь.

Наблюдательные исследования статинов дают сигнал, которого пока не подтвердили рандомизированные испытания

Датские результаты появились не изолированно. Опубликованный в 2025 году систематический обзор и метаанализ 55 наблюдательных исследований объединил данные более чем 7,7 млн человек. В среднем применение статинов было связано примерно с 14% меньшим риском деменции всех типов. В подгруппе людей с сахарным диабетом 2-го типа снижение также составляло около 13%.

Однако ключевое слово здесь — «наблюдательных».

Рандомизированные исследования, где назначение статина определяется случайным распределением, пока не продемонстрировали убедительного профилактического эффекта в отношении деменции. В частности, более ранние испытания Heart Protection Study и PROSPER не обнаружили существенного улучшения когнитивных исходов.

В 2026 году Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration опубликовала крупный анализ двойных слепых рандомизированных исследований статинов. Для деменции, включая болезнь Альцгеймера, статистически значимого различия между статинами и контролем обнаружено не было: отношение частот составило 0,93 с 95%-ным доверительным интервалом от 0,77 до 1,11.

Это не обязательно означает прямое противоречие. Большинство рандомизированных исследований создавалось прежде всего для изучения сердечно-сосудистых исходов, а не профилактики деменции. Продолжительность наблюдения часто составляла несколько лет, тогда как патологические процессы, приводящие к деменции, могут развиваться 10–20 лет. Кроме того, некоторые испытания включали людей уже в пожилом возрасте, когда значительная часть накопленного сосудистого повреждения могла существовать задолго до начала терапии.

Но эти аргументы пока остаются объяснением расхождения, а не доказательством профилактического действия статинов на деменцию.

Даже сложная статистика не превращает регистровое исследование в клиническое испытание

Сильная сторона датской работы — не только огромная национальная когорта, но и попытка решить одну из наиболее неприятных проблем фармакоэпидемиологии.

Авторы использовали так называемый метод clone-censor weighting: для статистического анализа каждому участнику первоначально соответствовали несколько копий, представлявших разные возможные стратегии начала терапии, а затем несовместимые с фактическим поведением пациента варианты исключались из дальнейшего анализа. Дополнительное взвешивание помогало учитывать различия между людьми, которые начинали и не начинали лечение.

Метод позволяет приблизить анализ реальных медицинских данных к логике гипотетического клинического испытания и уменьшить некоторые виды систематического смещения. Но рандомизацию он не создает.

Исследователи не располагали прямыми данными по ряду важных факторов, включая артериальное давление и курение. Для их косвенного учета использовались диагноз гипертензии, антигипертензивные препараты и хроническая обструктивная болезнь легких как один из показателей длительного воздействия курения. Такие замены неизбежно несовершенны.

Есть и другая проблема: люди с начинающимся, но еще не диагностированным когнитивным снижением могут реже обращаться за профилактической помощью, начинать новые лекарства или продолжать ранее назначенную терапию. Тогда меньшая частота приема статинов может оказаться не причиной, а частично следствием развивающейся деменции.

Кроме того, диагнозы деменции определялись по больничным регистрам. Авторы прямо отмечают, что таким способом выявляется лишь часть реальных случаев: менее выраженные когнитивные нарушения могут оставаться в первичной медицинской помощи и не попадать в больничную базу.

Наконец, исследование оценивало стратегию начала терапии, но не моделировало последующее фактическое использование статинов как постоянно меняющуюся величину. Пациент мог прекратить лечение, возобновить его или принимать препараты нерегулярно.

Поэтому формулировка результата принципиальна: раннее назначение статинов было связано с меньшим риском деменции. Исследование не установило, что раннее назначение само по себе стало причиной этого снижения.

Новые данные не превращают статины в препарат для профилактики болезни Альцгеймера

Практическое значение работы состоит не в появлении нового показания для статинов.

У людей с сахарным диабетом статины уже относятся к основным средствам снижения сердечно-сосудистого риска, когда этого требует индивидуальная категория риска и уровень ЛПНП. Европейские рекомендации рассматривают их как терапию первой линии для снижения ЛПНП у пациентов с диабетом и дислипидемией.

Новое исследование дает дополнительный аргумент против терапевтической инерции — ситуации, когда необходимое снижение сердечно-сосудистого риска откладывается на годы. Возможная долгосрочная защита мозга становится потенциальным дополнительным следствием своевременной сосудистой профилактики, но пока не самостоятельным основанием назначать препарат человеку, которому статин иначе не показан.

Тем более результаты относятся к конкретной популяции: людям с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа, ранее не принимавшим статины. Переносить цифру «15%» на здоровых людей без диабета или на всех пациентов среднего возраста некорректно.

Не следует интерпретировать исследование и как основание самостоятельно начинать прием статинов исключительно для профилактики деменции. Решение о липидснижающей терапии по-прежнему определяется прежде всего сердечно-сосудистым риском, уровнем ЛПНП, сопутствующими заболеваниями и клиническими рекомендациями.

Следующий вопрос — можно ли получить причинное доказательство до того, как пройдет еще одно десятилетие

Идеальное исследование потребовало бы случайным образом назначить людям с недавно выявленным диабетом ранний прием статинов или многолетнюю отсрочку терапии, а затем наблюдать за ними 10–20 лет. Сегодня такой эксперимент трудно представить этически: пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском нельзя просто отказаться от доказанной профилактики инфаркта и инсульта ради проверки гипотезы о деменции.

Поэтому часть ответа может прийти из исследований других популяций.

Крупное американское рандомизированное исследование PREVENTABLE сравнивает аторвастатин с плацебо примерно у 20 000 людей в возрасте от 75 лет без клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний и деменции; среди его исходов — деменция и стойкая инвалидность.

Австралийское исследование STAREE рандомизировало почти 10 000 людей старше 70 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и деменции для сравнения аторвастатина с плацебо. Деменция входит в число оцениваемых исходов, а отдельное исследование STAREE-Mind изучает влияние терапии на показатели состояния мозга с помощью нейровизуализации.

Эти проекты не смогут непосредственно ответить на датский вопрос о раннем начале статинов после диагностики диабета: участники и возраст совершенно другие. Но они способны дать более надежную информацию о том, влияет ли начало терапии статинами на когнитивные исходы вообще.