18 сентября 2001: день, когда обычный конверт стал биологическим оружием

Письма с сибирской язвой показали: между лабораторией, пациентом и национальной безопасностью иногда стоит обычная почтовая сортировка

Семь дней после 11 сентября

Америка ещё пыталась осмыслить теракты 11 сентября, когда в почтовую систему попал новый тип угрозы. На этот раз не было самолётов, взрывчатки или очевидной точки атаки. Был обычный почтовый конверт.

Два сохранившихся письма, отправленных в Нью-Йорк ведущему NBC News Тому Брокоу и в New York Post, получили в районе Трентона, штат Нью-Джерси, почтовый штемпель 18 сентября 2001 года. Внутри находились споры Bacillus anthracis — бактерии, вызывающей сибирскую язву.

Позже следствие предположило существование и других писем первой волны, направленных в СМИ, однако они обнаружены не были. Поэтому важно различать установленный факт и реконструкцию: документально подтверждены два заражённых конверта со штемпелем 18 сентября.

Вторая волна появилась через три недели. 9 октября были отправлены письма сенаторам Тому Дэшлу и Патрику Лихи. В итоге расследование получило название Amerithrax и стало, по оценке ФБР, одним из крупнейших и наиболее сложных в истории ведомства.

Болезнь вышла за пределы списка адресатов

С медицинской точки зрения сибирская язва была давно известна. Bacillus anthracis образует чрезвычайно устойчивые споры, способные сохраняться в окружающей среде и при определённых условиях попадать в организм через повреждённую кожу, желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути.

Но атаки 2001 года поставили перед эпидемиологами другой вопрос: что произойдёт, если заражённый порошок пропустить через инфраструктуру, созданную для максимально быстрого перемещения миллионов писем?

Ответ оказался значительно опаснее самого содержимого отдельных конвертов.

Из 22 выявленных случаев сибирской язвы 11 были ингаляционными и 11 — кожными. Пять пациентов с ингаляционной формой умерли. CDC впоследствии установил, что 20 из 22 заболевших были либо работниками, обрабатывавшими почту, либо находились на рабочих местах, куда поступала или где обрабатывалась заражённая корреспонденция.

Иными словами, мишенью оказался один человек или организация, а экспозицию могли получить люди, о существовании которых отправитель письма даже не обязан был знать.

Когда сортировочная машина стала частью эпидемиологической цепочки

Самая важная деталь этой истории скрывалась не в редакциях газет и не в кабинетах сенаторов, а внутри почтовых центров.

В распределительном центре в Нью-Джерси письма проходили через высокоскоростные сортировочные машины, способные обрабатывать десятки тысяч отправлений в час. Исследование эпидемиологов показало, что заражённая корреспонденция могла контаминировать оборудование и другие почтовые отправления.

Один из заболевших в Нью-Джерси вообще не работал в основном распределительном центре. Это была почтальон, доставлявшая корреспонденцию, которая ранее прошла через те же машины. Исследователи рассматривали перекрёстное загрязнение почты или оборудования как вероятный источник некоторых случаев заболевания.

Ещё драматичнее последствия оказались в вашингтонском почтовом центре Brentwood. Там заболели ингаляционной формой сибирской язвы четыре почтовых работника, двое из них умерли.

Сегодня этот принцип кажется почти очевидным. В 2001 году его пришлось устанавливать буквально по маршрутам конвертов, результатам посевов, рабочим местам заболевших и следам спор на сортировочном оборудовании.

Антибиотики пришлось выдавать тысячам здоровых людей

Для фармацевтической отрасли события 2001 года стали ещё и масштабным уроком постконтактной профилактики — применения лекарств у людей, которые пока не больны, но могли подвергнуться воздействию возбудителя.

CDC рекомендовал потенциально экспонированным людям длительную антибактериальную профилактику. В зависимости от чувствительности возбудителя и противопоказаний применялись ципрофлоксацин (ciprofloxacin), доксициклин (doxycycline) и другие антибиотики.

Масштаб был необычным. Только в Нью-Джерси, Нью-Йорке и одном почтовом объекте Вашингтона 8 424 сотрудникам предложили 60-дневную антимикробную профилактику. По данным CDC, 3 863 человека к моменту оценки начали принимать препараты, большинство — ципрофлоксацин.

И здесь возникла проблема, хорошо знакомая современной фарме: назначить препарат недостаточно. Нужно добиться приверженности лечению.

Часть людей прекращала профилактику из-за нежелательных явлений, опасений по поводу побочных эффектов или убеждения, что лекарство им больше не требуется. Биотеррористическая атака неожиданно превратилась ещё и в практический эксперимент по управлению массовой лекарственной профилактикой: логистика препаратов, коммуникация риска, фармаконадзор и приверженность оказались частями одной системы.

Эпидемиолог и следователь начали работать над одной задачей

Обычная вспышка инфекционного заболевания заставляет эпидемиолога спрашивать: кто заболел, где, когда и что объединяет пациентов?

Уголовное расследование задаёт похожие вопросы: что произошло, каким способом, где находится источник и кто за этим стоит?

Осенью 2001 года эти две логики фактически соединились.

CDC и ФБР работали одновременно. Эпидемиологи отслеживали заболевших и возможные контакты, лаборатории исследовали клинические и экологические образцы, а правоохранительные органы восстанавливали маршруты писем и собирали доказательства.

В некоторых полевых расследованиях сотрудник правоохранительных органов и эпидемиолог вместе опрашивали потенциально заражённых людей. Один и тот же разговор мог одновременно помогать установить источник инфекции и реконструировать преступление.

Именно опыт 2001 года стал одним из ключевых событий в развитии судебной эпидемиологии — forensic epidemiology. CDC определяет её как применение эпидемиологических методов при расследовании проблемы общественного здоровья, когда существуют подозрения или доказательства намеренного либо преступного происхождения события.

В 2002 году CDC начал создавать специальные учебные материалы для совместной подготовки специалистов общественного здравоохранения и правоохранительных органов.

Это, возможно, одно из наиболее долговечных последствий Amerithrax: граница между расследованием вспышки и расследованием преступления перестала быть очевидной.

Расследование продолжалось почти десятилетие

ФБР исследовало почтовые маршруты, конверты, бумагу, чернила, клейкую ленту и огромное количество микробиологических образцов. Отдельным направлением стала микробная криминалистика — попытка установить происхождение биологического материала по его генетическим характеристикам.

Следствие в конечном счёте сосредоточилось на Брюсе Айвинсе (Bruce Ivins), исследователе сибирской язвы из Военно-медицинского научно-исследовательского института инфекционных заболеваний США — USAMRIID. Айвинс умер в 2008 году до предъявления обвинений.

В 2010 году Министерство юстиции и ФБР объявили расследование закрытым, заявив, что совокупность собранных доказательств указывает на Айвинса. Однако последующий независимый обзор Национальной академии наук США подчеркнул ограничения научной части доказательной базы: генетические данные позволяли связать материал из писем с определённой исходной популяцией бактерий, но сами по себе не могли установить конкретного отправителя.

Эта оговорка важна и сегодня. Чем мощнее становятся молекулярные методы, тем важнее понимать разницу между «образцы связаны» и «установлен человек, совершивший преступление».

Почему эта история важна сегодня

Amerithrax обычно вспоминают как эпизод истории биотерроризма. Для медицины и фармацевтического рынка его значение значительно шире.

Он показал, что в биологической чрезвычайной ситуации лекарственный препарат — только один элемент ответа. Необходима система, способная быстро обнаружить необычные случаи заболевания, идентифицировать возбудитель, установить круг потенциально экспонированных людей, обеспечить их препаратами, объяснить необходимость длительной профилактики и отслеживать безопасность терапии.

Для производителей лекарств это вопрос готовности производственных мощностей и запасов. Для дистрибуторов — способности быстро перемещать препараты туда, где внезапно возникает массовая потребность. Для аптечного и медицинского звена — вопрос коммуникации с людьми, которые могут быть совершенно здоровы, но должны принимать лекарство неделями.

Для врачей урок другой: необычный единичный пациент иногда является первым сигналом события, масштаб которого ещё никто не понимает. Первый распознанный случай ингаляционной сибирской язвы в 2001 году первоначально выглядел как редчайшая клиническая находка. Очень быстро стало ясно, что речь идёт о намеренном распространении патогена.

Для систем здравоохранения Amerithrax продемонстрировал ещё одну фундаментальную вещь: биологический риск распространяется по существующей инфраструктуре. Почтовая сеть не была создана для передачи патогенов, но именно её эффективность — скорость, механизация и огромный поток отправлений — стала фактором риска.

Эта логика остаётся современной. При подготовке к эпидемиям и биологическим угрозам недостаточно анализировать сам патоген. Нужно понимать системы, через которые он или связанные с ним последствия могут распространяться: транспорт, логистику, рабочие процессы, медицинские учреждения и цепочки поставок.

Именно поэтому история одного конверта оказывается историей сразу нескольких отраслей — микробиологии, клинической медицины, фармацевтики, логистики, охраны труда, эпидемиологии и криминалистики.