Атеросклероз может начинаться уже до 30 лет

В исследовании REACT признаки болезни нашли примерно у каждого 13-го участника 18–29 лет

Можно быть моложе 30 лет, не иметь сердечно-сосудистых симптомов — и уже иметь атеросклеротическую бляшку. В исследовании REACT такие изменения обнаружили примерно у каждого тринадцатого участника 18–29 лет.

Это не означает, что каждому такому человеку угрожает скорый инфаркт. Но результат меняет привычную картину атеросклероза как болезни, которая якобы «начинается в старости».

Исследователи решили не предсказывать болезнь, а искать её

Современная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний во многом построена на оценке риска. Врач учитывает возраст, пол, артериальное давление, уровень холестерина, курение и другие факторы и получает вероятность сердечно-сосудистого события в будущем.

Логика разумна: если вероятность достаточно высока, профилактику можно усилить.

Но есть принципиальное ограничение. Такой расчёт оценивает вероятность болезни и её осложнений — он не показывает непосредственно, появилась ли уже атеросклеротическая бляшка.

Именно здесь начинается REACT.

В исследование включили 16 808 человек в возрасте от 18 до 70 лет из Дании и Испании. Ни у кого из них не было известного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.

Участников распределили по заранее определённым возрастным группам, сохраняя примерно равное представительство мужчин и женщин. Затем исследователи посмотрели сразу три важнейших сосудистых бассейна.

Сонные артерии на шее и бедренные артерии исследовали с помощью трёхмерного ультразвука. Коронарные артерии, снабжающие кровью сердце, оценивали с помощью компьютерной томографической ангиографии.

То есть исследователи искали не симптомы и не предполагаемый риск, а сам структурный признак заболевания — атеросклеротическую бляшку.

Бляшки нашли у 57% обследованных — но эту цифру важно понимать правильно

Признаки бессимптомного атеросклероза обнаружили у 57,1% всех участников REACT.

Цифра выглядит почти невероятно высокой. Но её нельзя автоматически читать как утверждение, что «57% всех взрослых людей имеют атеросклероз».

Исследование специально набирало участников разных возрастов по заранее определённым возрастным группам. Поэтому особенно важна не только общая доля, а то, как распространённость болезни менялась на протяжении жизни.

И здесь картина оказалась очень выразительной.

В самой молодой группе — от 18 до 29 лет — атеросклероз обнаружили у 8,7% мужчин и 6,7% женщин. В среднем это примерно один человек из тринадцати.

С возрастом болезнь становилась всё распространённее. Среди участников 60–70 лет признаки атеросклероза присутствовали уже примерно у девяти из десяти.

Но менялось не только количество людей с бляшками.

У молодых участников атеросклероз чаще затрагивал один сосудистый бассейн и нередко обнаруживался вне коронарных артерий. С возрастом поражение всё чаще становилось многососудистым, а объём бляшек резко увеличивался.

Получается не момент «появления болезни», а постепенный процесс, который может начинаться рано и десятилетиями накапливаться почти незаметно.

Вот что особенно важно: атеросклероз оказался системным процессом

Обычно внимание сосредоточено на коронарных артериях, потому что именно их поражение связано с инфарктом миокарда.

REACT показывает более широкую картину.

У большинства людей, у которых атеросклероз обнаруживали в коронарных артериях, признаки заболевания присутствовали также в сонных или бедренных артериях. А изолированное поражение только коронарных артерий во всех возрастных группах встречалось сравнительно редко.

Именно здесь возникает один из самых интересных практических вопросов исследования.

Коронарные артерии сложно увидеть простым методом: для этого обычно требуется КТ. А сонные и бедренные артерии можно исследовать ультразвуком — без сложной визуализации сердца.

Если дальнейшие исследования подтвердят, что наличие бляшек в доступных для ультразвука артериях достаточно хорошо отражает системный атеросклеротический процесс, обследование потенциально можно будет сделать значительно проще.

Авторы REACT рассматривают даже возможность использования портативных ультразвуковых аппаратов.

Но между технической возможностью увидеть бляшку и доказанной пользой массового скрининга существует большая дистанция.

Мужчины и женщины проходят этот путь не одинаково

Исследование обнаружило заметные различия между полами.

У мужчин атеросклеротический процесс начинал становиться выраженным раньше. В целом исследователи описывают их траекторию как примерно на 5–10 лет опережающую женскую.

У женщин увеличение распространённости происходило позже, но особенно быстро — в среднем возрасте, приблизительно в период, совпадающий с менопаузальным переходом.

Это наблюдение интересно, но причинность здесь устанавливать нельзя.

REACT показывает возрастную закономерность, а не доказывает, что именно гормональные изменения менопаузы вызывают резкое ускорение атеросклероза. На этот процесс одновременно могут влиять возраст и изменения различных факторов сердечно-сосудистого риска.

Тем не менее результаты показывают, что развитие болезни нельзя описать одной универсальной возрастной кривой для всех людей.

Почему обычный расчёт риска может выглядеть спокойнее, чем сосуды

Авторы отдельно сравнили результаты визуализации с традиционной оценкой сердечно-сосудистого риска.

Инструмент SCORE2 относил лишь небольшую часть людей с уже обнаруженным бессимптомным атеросклерозом к категории высокого риска. Особенно заметно это было у молодых участников.

На первый взгляд можно сказать, что шкала «пропускает» болезнь. Но это было бы не совсем корректно.

SCORE2 создавался не для обнаружения атеросклеротической бляшки. Его задача — оценивать вероятность сердечно-сосудистого события в определённый период времени.

Молодой человек действительно может иметь небольшую раннюю бляшку и одновременно сохранять невысокую краткосрочную вероятность инфаркта или инсульта.

То есть два метода отвечают на разные вопросы.

Расчёт риска спрашивает: «Насколько вероятно серьёзное событие в будущем?»

Визуализация спрашивает: «Начался ли уже атеросклеротический процесс?»

Именно это различие, возможно, является главным концептуальным результатом REACT.

Найти больше болезни ещё не означает спасти больше людей

Можно предположить: если атеросклероз обнаруживается раньше, значит нужно раньше проводить обследования и начинать профилактику.

Но пока исследование этого не доказало.

REACT на данном этапе прежде всего создаёт карту бессимптомного атеросклероза в разных возрастах. Оно показывает, насколько часто и где обнаруживаются бляшки, но не отвечает на главный клинический вопрос: улучшит ли лечение, назначенное на основании такой визуализации, здоровье людей по сравнению с современной профилактикой.

Это принципиально важно.

Скрининг имеет смысл не просто тогда, когда он находит больше отклонений. Он должен приводить к решениям, которые в итоге уменьшают количество инфарктов, инсультов, инвалидности или смертей, не создавая при этом неоправданного количества дополнительных обследований и лечения.

Поэтому результат REACT не означает, что каждому человеку в двадцать или тридцать лет теперь нужно искать у себя бляшки.

Он говорит другое: болезнь действительно может существовать задолго до того момента, когда традиционная оценка риска начинает считать человека опасно близким к сердечно-сосудистому событию.

Следующий эксперимент важнее самого открытия бляшек

Исследователи планируют проверить эту идею во второй части проекта — REACT-PROTECT.

Предполагается сравнить обычную профилактическую стратегию с подходом, при котором решения дополнительно направляются результатами визуализации атеросклероза.

Именно такой рандомизированный эксперимент сможет приблизить ответ на действительно важный вопрос: полезно ли обнаруживать заболевание раньше, если затем использовать эту информацию для более персонализированной профилактики.

Если окажется, что такой подход замедляет развитие атеросклероза и в конечном счёте уменьшает количество сердечно-сосудистых событий, профилактическая кардиология может заметно измениться.

Если преимущества не будет, сам факт возможности увидеть раннюю бляшку ещё не станет основанием для массового обследования.