25 сентября 2014: пациента с Эболой отправили домой с диагнозом «синусит»

Ошибка в Далласе показала: во время эпидемии опаснее всего информация, которая есть в системе, но не доходит до нужного человека

Даллас, сентябрь 2014 года

К осени 2014 года слово «Эбола» уже несколько месяцев не сходило с международных новостей. В Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне продолжалась эпидемия, которая в итоге стала крупнейшей зарегистрированной вспышкой болезни, вызванной вирусом Эбола.

Американские органы здравоохранения готовились к возможности завозного случая. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) предупреждали медицинские учреждения: если у пациента есть симптомы, совместимые с Эболой, необходимо выяснять, не находился ли он в течение предыдущих 21 дня в стране, где идёт эпидемия.

Именно такой пациент уже находился в США.

Дункан покинул Либерию 19 сентября и 20 сентября прибыл в Даллас. Во время путешествия симптомов у него не было. Они появились спустя несколько дней.

Когда он впервые обратился за медицинской помощью, его жалобы сами по себе не выглядели уникальными. Головная боль, боль в животе, тошнота, лихорадка — всё это встречается при множестве значительно более распространённых заболеваний.

Но в этой истории существовал ещё один симптом, которого нельзя измерить термометром или увидеть в анализе крови.

Недавняя поездка в Либерию.

Информация была в медицинской карте

Во время первичного осмотра медсестра спросила Дункана о поездках. Согласно позднейшим материалам Texas Health, пациент сообщил, что недавно приехал из Африки. Эта информация была внесена в электронную медицинскую запись.

Однако она не была устно передана врачу так, как предусматривала подсказка электронной системы.

Одновременно в другой части медицинской карты врач или медицинский писарь зафиксировал информацию, из которой следовало, что пациент был из района Далласа.

Получилась ситуация, знакомая далеко за пределами инфекционной медицины: данные существовали, но не превратились в клинически значимую информацию.

Врач видел пациента с набором относительно неспецифических симптомов. Связь между этими симптомами и эпидемией за тысячи километров не была установлена.

Дункана лечили по поводу предполагаемого синусита и отпустили домой.

Именно поэтому эта история значительно интереснее простого рассказа о «враче, который не распознал Эболу». Проблема оказалась системной: критически важный фрагмент анамнеза был получен и записан, но информационная цепочка не сработала.

Один вопрос полностью менял вероятность диагноза

В обычном отделении неотложной помощи лихорадка, головная боль или боль в животе редко заставляют врача первым делом думать о геморрагической лихорадке.

Так и должна работать медицина: частые заболевания встречаются чаще редких.

Но диагностическая вероятность резко меняется, когда появляется эпидемиологический контекст.

Лихорадка у человека, который живёт в Далласе и никуда не выезжал, — одна клиническая задача. Такая же лихорадка у человека, несколько дней назад приехавшего из страны с активной эпидемией Эболы, — уже другая.

Это один из фундаментальных принципов клинического мышления: значение симптома определяется не только самим симптомом, но и исходной вероятностью заболевания.

В случае Дункана ключевая информация была получена. Ошибка произошла на следующем этапе — система не обеспечила её эффективное использование.

Через три дня пациент вернулся

28 сентября Дункан снова оказался в Texas Health Presbyterian Hospital. Его состояние ухудшилось. На этот раз сочетание симптомов и недавней поездки в Либерию привело к подозрению на болезнь, вызванную вирусом Эбола.

Пациента изолировали.

30 сентября CDC и лаборатория Texas Laboratory Response Network подтвердили диагноз. Это был первый случай Эболы, диагностированный на территории США.

Дункан умер 8 октября.

Но история на этом не закончилась.

Две медсестры, участвовавшие в уходе за ним после госпитализации, впоследствии также заболели Эболой. Обе выжили. CDC позднее указывали, что эти случаи выявили недостаточную готовность процессов инфекционного контроля, обучения персонала и использования средств индивидуальной защиты на раннем этапе лечения пациента.

Один пропущенный диагностический сигнал превратился в испытание уже не для отдельного отделения неотложной помощи, а для американской системы здравоохранения.

Когда электронная карта знает больше, чем врач

Есть деталь, которая делает историю Дункана особенно современной.

Можно было бы представить, что причиной ошибки стало отсутствие цифровых технологий: врач просто не знал, откуда приехал пациент.

Но произошло почти противоположное.

Информация была внесена в электронную медицинскую карту.

То есть технологически больница обладала одним из важнейших элементов для правильного решения. Проблемой оказался интерфейс между данными и человеком.

Эта разница принципиальна.

Медицинская информационная система может хранить тысячи показателей, автоматически получать лабораторные результаты, показывать историю назначений и задавать пациенту десятки вопросов. Но безопасность возникает только тогда, когда критически важная информация оказывается перед нужным специалистом в нужный момент и требует понятного действия.

В 2014 году случай Дункана наглядно показал ограничение цифровизации, которое остаётся актуальным и сегодня: наличие данных ещё не означает наличия знания.

После Далласа изменили не только отношение к Эболе

2 октября CDC выпустили специальное предупреждение для медицинских работников.

В нём американским врачам и медицинским учреждениям напомнили о трёх действиях при подозрении на Эболу: выяснять поездки в Западную Африку в течение предыдущих 21 дня, немедленно изолировать пациента с соответствующими симптомами и эпидемиологическим анамнезом и уведомлять органы здравоохранения.

Но последствия оказались шире одной инструкции.

После случая Дункана и заражения двух медсестёр США усилили подготовку больниц к работе с Эболой. CDC расширили обучение медицинских работников инфекционному контролю и использованию средств индивидуальной защиты. В стране была создана значительно более широкая сеть учреждений, подготовленных к оценке и лечению пациентов с Эболой.

По данным CDC, впоследствии число подготовленных учреждений для лечения таких пациентов выросло с трёх до 55 в 17 штатах и Вашингтоне, округ Колумбия.

История одного пациента заставила систему перейти от предположения «врач должен распознать редкую болезнь» к более реалистичной модели: медицинская организация должна быть устроена так, чтобы редкий, но опасный диагноз было трудно пропустить.

Почему эта история важна сегодня

История Томаса Дункана — не столько история Эболы, сколько история управления медицинской информацией.

Современная медицина производит всё больше данных. Электронные медицинские карты, лабораторные информационные системы, системы поддержки принятия решений, фармаконадзор, данные аптечных сетей и страховых организаций создают огромный информационный слой вокруг пациента. Сегодня к нему добавляются алгоритмы машинного обучения и искусственный интеллект.

Но основной риск никуда не исчез.

Для врача это означает необходимость видеть за отдельными симптомами контекст пациента. Для медицинской организации — проектировать процессы так, чтобы опасный сигнал невозможно было легко потерять среди десятков других полей электронной карты.

Для фармацевтической индустрии параллель не менее важна. Фармаконадзор строится на похожей логике: отдельное сообщение о нежелательной реакции может казаться малозначимым, пока оно не соединено с другими данными. Сигнал существует не тогда, когда информация где-то записана, а тогда, когда система способна её обнаружить, передать, оценить и вызвать действие.

Для аптечного сектора действует тот же принцип. Аллергия, лекарственное взаимодействие, дублирование терапии или необычная комбинация препаратов могут технически присутствовать в информационной системе. Но реальная безопасность пациента определяется тем, появляется ли предупреждение именно в тот момент, когда принимается решение об отпуске или назначении лекарства.

Случай Дункана напоминает ещё об одном важном свойстве редких событий. Нельзя строить систему здравоохранения так, будто каждый врач постоянно ожидает Эболу, Марбург, новую пандемическую инфекцию или другое чрезвычайно редкое заболевание. Это породило бы огромное количество ложных тревог.

Задача системы другая: распознавать комбинации признаков, при которых редкий диагноз перестаёт быть настолько невероятным.

В Далласе такой комбинацией были симптомы плюс недавняя поездка из Либерии.

Оба элемента существовали.

Они просто не встретились вовремя.