Липосакция при липедеме оказалась лечением боли, а не только коррекцией фигуры

В крупном рандомизированном исследовании боль уменьшалась намного чаще после операции, но преимущество пришлось оплачивать хирургическим риском

Липосакция обычно ассоциируется с косметической хирургией. Но новое исследование в The Lancet показывает ситуацию, в которой удаление жировой ткани преследует совсем другую цель — уменьшить хроническую боль.

Речь идёт о липедеме — заболевании подкожной жировой ткани, которое встречается почти исключительно у женщин. Оно может выглядеть как непропорциональное увеличение ног, но проблема не ограничивается внешностью: ткани становятся болезненными, появляется чувство тяжести, повышенная чувствительность к прикосновению и склонность к образованию синяков.

Именно боль стала главным показателем эффективности лечения в исследовании LIPLEG.

Липедема — не просто «лишний жир на ногах»

При липедеме жировая ткань распределяется характерным образом. Обычно изменения симметрично затрагивают ноги, иногда руки, при этом кисти и стопы остаются относительно незатронутыми.

Заболевание часто начинается в период полового созревания. Помимо увеличения объёма тканей, типичны боль при прикосновении и лёгкое появление гематом.

Почему это происходит, до конца не установлено. Исследователи обсуждают изменения проницаемости мелких кровеносных сосудов и нарушения микроциркуляции лимфы, однако полного объяснения механизма липедемы пока нет.

Это важное уточнение. Новый эксперимент не раскрыл происхождение заболевания. Он ответил на другой, гораздо более практический вопрос: помогает ли хирургическое удаление поражённой жировой ткани лучше существующего консервативного лечения?

Сначала всех женщин лечили одинаково

Исследование проходило в 11 медицинских центрах Германии. В него включили женщин старше 18 лет с липедемой I, II или III стадии и выраженностью боли в ногах не менее 4 баллов по десятибалльной шкале.

До рандомизации все участницы прошли длительный этап стандартного лечения. Он включал комплексную противоотёчную терапию: компрессию, лимфодренаж и физическую активность.

Это принципиальная деталь дизайна исследования.

Авторы сравнивали липосакцию не с отсутствием лечения. Сначала женщины получили стандартную терапию, чтобы уменьшить существующий отёк и создать сопоставимые исходные условия. Только после этого 410 участниц случайным образом распределили в две группы: 278 — в группу липосакции и 132 — в группу продолжения консервативной терапии.

Операции проводили специалисты с опытом лечения липедемы. Одной процедуры зачастую было недостаточно: липосакцию разрешалось выполнять в несколько этапов, максимум в четыре хирургические сессии.

68% против 8% — главный результат исследования

Главным критерием успеха было не изменение окружности ног и не оценка внешнего вида.

Исследователей интересовала боль.

Лечение считалось успешным, если средняя боль в ногах уменьшалась как минимум на 2 балла по шкале от 0 до 10.

Через 12 месяцев такого результата достигли 190 из 278 женщин, распределённых в группу липосакции, — 68,3%.

В группе консервативной терапии — 10 из 132, или 7,6%.

Разница оказалась выраженной во всех трёх стадиях липедемы.

Средняя интенсивность боли в хирургической группе снизилась примерно с 6,2 до 2,6 балла. В контрольной группе она практически не улучшилась: около 6,3 балла в начале и 6,6 через 12 месяцев.

Кроме боли, после липосакции лучше менялись несколько показателей качества жизни, физического здоровья и склонности к образованию гематом.

Вот где меняется смысл слова «липосакция»

Самый интересный вывод исследования становится понятен, если отделить липедему от обычных жировых отложений.

При косметической липосакции удаление жира прежде всего меняет контуры тела. При липедеме исследователи удаляли ткань у пациенток с хроническим болезненным заболеванием — и измеряли прежде всего изменение боли и функции.

Проще говоря, объект операции тот же — подкожная жировая ткань. Но медицинская задача совершенно другая.

Именно поэтому результаты LIPLEG нельзя переносить на людей без липедемы. Исследование не показывает, что обычная липосакция полезна для здоровья, и не доказывает, что удаление локальных жировых отложений лечит боль.

Оно показывает другое: при правильно диагностированной липедеме хирургическое уменьшение объёма поражённой ткани способно заметно изменить симптомы заболевания.

Почему совет «просто похудеть» не решает проблему

Липедему действительно легко спутать с ожирением, особенно если большая часть изменённой жировой ткани находится на бёдрах и ногах.

Но это разные состояния.

У участниц исследования средний индекс массы тела составлял около 32 кг/м², то есть липедема и избыточная масса тела могли существовать одновременно. Однако исследователи лечили не ожирение как таковое, а диагностированную липедему с хронической болью.

Есть ещё одна важная деталь. Ранее описывались пациентки, у которых после бариатрических операций значительно уменьшалась масса тела, но характерная для липедемы боль сохранялась.

Поэтому внешнее сходство не означает одинакового механизма заболевания — и тем более одинакового лечения.

Почему операция могла уменьшить боль

Здесь важно не сказать больше, чем позволяет исследование.

LIPLEG убедительно показал клинический эффект, но не устанавливал молекулярный механизм уменьшения боли. Поэтому утверждать, что исследователи выяснили точную биологическую причину улучшения, нельзя.

Рабочая логика лечения заключается в удалении патологически увеличенной подкожной жировой ткани. При применявшейся в исследовании «влажной» технике в ткань вводили специальный раствор, после чего жир удаляли с помощью канюль; использовалась механически или водоструйно ассистированная липосакция.

Авторы рассматривают такую операцию как потенциально воздействующую на само заболевание, тогда как консервативная терапия преимущественно контролирует его проявления.

Но определить, какие именно изменения в ткани ответственны за уменьшение боли и какую роль играют сосудистые, лимфатические или другие механизмы, это исследование не позволяет.

Цена эффекта — хирургический риск

Разница в эффективности впечатляет, но превращать 68% против 8% в рекламу операции было бы серьёзной ошибкой.

Липосакция при липедеме — инвазивное вмешательство, иногда состоящее из нескольких операций.

Хотя 278 женщин были рандомизированы в хирургическую группу, непосредственно липосакцию получили 265. Среди них хотя бы одно нежелательное явление зарегистрировали у 46,8%. В группе консервативного лечения — у 20,7%.

Хотя бы одно серьёзное нежелательное явление возникло у 7,5% пациенток после липосакции и у 3,4% в группе сравнения. При этом специально предусмотренные протоколом серьёзные хирургические осложнения наблюдались только после липосакции — у 4,2% пациенток.

Среди зарегистрированных осложнений были инфекции, рожистое воспаление, послеоперационное снижение гемоглобина, серомы и венозные тромбозы. Один случай тромбоэмболии лёгочной артерии произошёл в хирургической группе и один — в группе консервативной терапии.

Смертей из-за серьёзных нежелательных явлений не было.

Поэтому правильная интерпретация исследования звучит не как «липосакция безопасна и решает проблему», а иначе: выраженное преимущество в уменьшении боли необходимо сопоставлять с рисками хирургического вмешательства для конкретной пациентки.

Даже после операции консервативное лечение не исчезло

Есть ещё одна деталь, которую легко потерять за впечатляющими цифрами.

Липосакция не обязательно заменяла компрессию, лимфодренаж и другие элементы стандартной терапии.

Из 278 женщин хирургической группы 203 — 73% — одновременно получали консервативное лечение. После завершения операций его продолжали 184 из 265 прооперированных пациенток, то есть 69%.

Поэтому исследование нельзя интерпретировать как доказательство того, что после липосакции компрессия и другие методы больше не нужны.

Зато огромная разница между группами возникла несмотря на то, что консервативная терапия использовалась и у многих прооперированных женщин. Это усиливает аргумент в пользу самостоятельного эффекта хирургического вмешательства.

Почему это исследование весомее прежних наблюдений

Липосакцию при липедеме применяли и раньше. Существовали серии случаев и ретроспективные исследования, в которых пациентки сообщали об уменьшении боли и улучшении качества жизни.

Проблема заключалась в качестве доказательств.

Если пациент самостоятельно выбирает операцию, знает, какое лечение получил, и затем сообщает об улучшении, отделить реальный эффект вмешательства от особенностей отбора пациентов и других факторов трудно.

LIPLEG поднял уровень доказательности значительно выше.

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Распределение по группам происходило случайным образом, а специалисты, оценивавшие результаты на визитах, не должны были знать, какое лечение получила пациентка. Чтобы скрыть следы операций, на ноги участниц обеих групп даже накладывали пластыри.

Полностью решить проблему ослепления всё равно невозможно: изменение формы тела после липосакции потенциально могло выдать лечение. Авторы прямо называют это одним из ограничений работы.

Что исследование пока не может нам сказать

Сейчас опубликованы результаты через 12 месяцев. Наблюдение рассчитано на 36 месяцев.

Это значит, что один из главных вопросов остаётся открытым: насколько долго сохраняется уменьшение боли.

Неизвестно также, как часто в дальнейшем понадобятся повторные операции, насколько устойчивым окажется результат и какая техника липосакции обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и безопасности.

Есть и ограничения применимости результатов. Исследование проводилось только в Германии, в центрах с опытом хирургического лечения липедемы. В нём участвовали только женщины с диагностированной липедемой I–III стадии и болью не менее 4 баллов из 10.

Наконец, главный показатель — боль — оценивали сами пациентки. Для исследования хронической боли это оправданный и практически неизбежный подход, поскольку объективного валидированного прибора для измерения боли при липедеме нет. Но субъективность такого показателя необходимо учитывать.

Липосакция при липедеме выходит из косметической категории

Работа уже имеет последствия за пределами научной дискуссии.

В Германии липосакция при липедеме была включена при определённых условиях в перечень услуг, оплачиваемых системой обязательного медицинского страхования. Авторы связывают это решение в том числе с результатами LIPLEG.

Это важный сдвиг в восприятии заболевания.

Когда операция рассматривается исключительно как изменение внешности, вопрос её оплаты остаётся преимущественно личным выбором пациента. Когда качественное рандомизированное исследование показывает значимое уменьшение боли при хроническом заболевании, тот же хирургический метод начинает рассматриваться уже как медицинская технология.

Но LIPLEG не превращает липосакцию в универсальное лечение увеличенных ног и не отменяет необходимость точной диагностики.

Его главный результат гораздо конкретнее: у женщин с диагностированной болезненной липедемой после предварительной консервативной терапии липосакция значительно чаще приводила к клинически значимому уменьшению боли, чем продолжение одной консервативной терапии.