23 сентября 1998: человеку пересадили чужую руку — через 29 месяцев он попросил её удалить

Операция доказала, что чужую кисть можно пересадить. Но успех оказался зависим не только от хирургии

Лион, 23 сентября 1998 года

В больнице Эдуара Эррио (Hôpital Édouard-Herriot) в Лионе одновременно работали две хирургические команды. На одном столе находилась рука 41-летнего умершего донора, на другом — правая культя предплечья 48-летнего Клинта Халлама (Clint Hallam), новозеландца, потерявшего кисть много лет назад.

Задача принципиально отличалась от пересадки почки или печени.

Кисть — это не один орган. Это конструкция из костей, артерий, вен, нервов, мышц, сухожилий и кожи. Чтобы трансплантат превратился из анатомически присоединённой части тела в работающую руку, все эти системы должны были не просто пережить операцию, но начать действовать вместе.

Команда под руководством французского трансплантолога Жан-Мишеля Дюбернара (Jean-Michel Dubernard), в которой важную роль играл австралийский микрохирург Эрл Оуэн (Earl Owen), зафиксировала кости, соединила сосуды, сшила нервы, мышцы и сухожилия и закрыла рану кожей.

Операция продолжалась более 13 часов.

Но когда хирурги закончили работу, самая трудная часть лечения фактически только началась.

Первая попытка была сделана за 34 года до этого

Операцию Халлама часто называют первой пересадкой человеческой кисти. Исторически это не совсем точно.

Ещё в 1964 году хирург Роберто Гилберт Элисальде (Roberto Gilbert Elizalde) и его коллеги в Эквадоре пересадили человеку кисть умершего донора. Иммуносупрессия — подавление иммунной системы для предотвращения отторжения — тогда была ещё примитивной. Использовавшихся препаратов оказалось недостаточно: примерно через две-три недели трансплантат пришлось удалить.

После этого клиническая трансплантация конечностей практически остановилась на три десятилетия.

Изменили ситуацию не столько новые хирургические инструменты, сколько фармакология и иммунология.

К 1990-м годам появились значительно более эффективные схемы иммуносупрессии. В случае Халлама врачи использовали антитимоцитарный глобулин, такролимус (tacrolimus), микофеноловую кислоту (mycophenolic acid) и преднизон (prednisone).

Именно лекарственная терапия превратила идею, технически доступную хирургам десятилетиями, в реальную клиническую возможность.

Для фармацевтической индустрии в этой истории есть важная деталь: одним из крупнейших достижений хирургии конца XX века стала операция, возможность которой во многом создали лекарства.

Рука действительно начала работать

Через шесть месяцев команда Дюбернара опубликовала первые результаты в The Lancet.

Они были впечатляющими.

Пересаженная рука сохраняла жизнеспособность. Возвращалась двигательная функция. По мере роста нервных волокон восстанавливалась чувствительность. Примерно через восемь месяцев она достигла кончиков пальцев.

Через год сообщалось примерно о 25% normalной силы хвата. Халлам мог удерживать предметы, пользоваться ручкой и выполнять движения, которые до операции были невозможны.

То есть это не была история о технически пришитой, но бесполезной конечности.

Трансплантат функционировал.

Именно поэтому дальнейшее развитие событий оказалось настолько важным для медицины.

Орган, который невозможно спрятать внутри тела

У пересаженной почки и пересаженной кисти есть одно фундаментальное различие, не имеющее отношения к иммунологии.

Почку пациент не видит.

Руку — видит постоянно.

Она находится перед глазами, касается других людей, участвует в жестах и движениях, становится частью внешности и одновременно должна стать частью представления человека о собственном теле.

В случае Халлама эта проблема приобрела практическое значение. В последующих медицинских обзорах отмечалось, что пациент испытывал трудности с психологическим принятием трансплантата.

И здесь медицина столкнулась с необычной ситуацией: хирургически жизнеспособная и функциональная часть тела не обязательно становится для человека «своей».

Сегодня именно поэтому психологическая оценка кандидата считается одной из принципиально важных частей программ трансплантации кистей и других сложных тканей.

Цена чужой руки оказалась пожизненной

Иммунная система не интересуется тем, насколько сложной была операция и насколько ценен её результат. Для неё клетки донора остаются чужими.

Особенно серьёзной проблемой при трансплантации кисти является кожа — иммунологически активная ткань, хорошо заметная для иммунной системы.

Поэтому операция не заканчивается снятием швов.

Пациент должен годами принимать иммуносупрессивные препараты, проходить обследования, биопсии кожи, реабилитацию и внимательно следить за признаками отторжения. Сама иммуносупрессия тоже имеет цену: подавление иммунной системы увеличивает вероятность инфекций и связано с другими долгосрочными осложнениями.

Для пересадки сердца этот компромисс понятен: без нового сердца пациент может умереть.

С кистью вопрос значительно сложнее.

Человек может жить без неё.

Получается необычная медицинская сделка: ради улучшения функции и качества жизни здорового в остальном человека приходится подвергать пожизненному системному лечению.

Именно этот конфликт остаётся одним из центральных вопросов трансплантации сложных тканей.

Через 29 месяцев операция закончилась ампутацией

Со временем Халлам всё хуже соблюдал назначенную терапию и программу наблюдения. Сам пациент впоследствии оспаривал некоторые обвинения врачей и объяснял прекращение лечения иначе, однако медицинские обзоры связывают потерю трансплантата прежде всего с недостаточной приверженностью иммуносупрессии.

Началось хроническое отторжение.

К началу 2001 года состояние руки значительно ухудшилось. Халлам сам настаивал на её удалении.

В феврале 2001 года в Лондоне пересаженную конечность ампутировали.

Получился почти парадоксальный финал: медицина научилась пересаживать человеку чужую руку раньше, чем до конца научилась решать все проблемы, возникающие после такой операции.

Техническая возможность оказалась лишь одной частью лечения.

Что на самом деле показал эксперимент Халлама

История 1998 года могла бы закончиться простым выводом: первая современная пересадка кисти потерпела неудачу.

Но это было бы неверно.

Операция доказала сразу несколько вещей.

Она показала, что сложный комплекс тканей может пережить аллотрансплантацию — пересадку генетически другому человеку того же вида.

Она показала, что нервы способны прорастать в донорскую конечность и возвращать ей чувствительность.

Она показала, что трансплантированная кисть может приобрести реальную двигательную функцию.

И одновременно она продемонстрировала то, чего нельзя увидеть на операционном столе: успех такого лечения зависит от поведения пациента в течение многих последующих лет.

Следующая важная операция состоялась уже в январе 1999 года в Луисвилле, США. Пациент Мэттью Скотт (Matthew Scott) получил донорскую кисть, которая сохранилась долгосрочно.

Разница между этими историями помогла изменить само понимание трансплантации кисти.

Вопрос был уже не только в том, можно ли провести такую операцию.

Вопрос состоял в том, кому её следует проводить и при каких условиях.

Почему эта история важна сегодня

Современная медицина всё чаще способна делать то, что ещё недавно казалось технически невозможным: пересаживать кисти и лица, применять клеточную и генную терапию, создавать чрезвычайно сложные индивидуализированные методы лечения.

Но вместе с возможностями меняется и определение медицинского успеха.

Для фармацевтического рынка история Халлама особенно показательна. Препарат работает только тогда, когда пациент способен и готов принимать его так, как требует терапия. В клиническом исследовании это называют приверженностью лечению. В реальной жизни за этим термином стоят деньги, побочные эффекты, усталость от терапии, психологическое состояние, образ жизни и способность человека годами соблюдать режим.

Именно поэтому эффективность технологии в идеальных условиях и результат лечения конкретного человека — не одно и то же.

Для врачей это урок отбора пациентов и информированного согласия. Для фармацевтических компаний — напоминание, что схема лечения должна оцениваться не только по фармакологической эффективности, но и по тому, насколько реально человек способен с ней жить. Для систем здравоохранения — вопрос о соотношении стоимости, риска и улучшения качества жизни.

А для пациентов эта история показывает менее очевидную сторону медицинского прогресса: получить новую возможность иногда означает принять новые пожизненные обязательства.

В этом смысле операция 23 сентября 1998 года была успешнее, чем может показаться по её финалу.

Она не просто открыла современную эпоху трансплантации кисти. Она помогла сформулировать один из важнейших вопросов современной высокотехнологичной медицины: достаточно ли научиться делать невозможное — или сначала нужно понять, сможет ли человек жить с результатом?