Кому действительно нужны статины: КТ сердца проверили против обычного расчёта риска

Сканирование коронарного кальция втрое сократило число рекомендаций начать терапию — и резко повысило приверженность, но доказать равную защиту от сердечно-сосудистых событий исследование не смогло

Мы лечим болезнь — но решение часто принимаем по её вероятности

Статины применяются не только после инфаркта или инсульта. Одна из важнейших областей их использования — первичная профилактика: попытка предотвратить первое сердечно-сосудистое событие у человека, у которого ещё нет клинически проявившегося атеросклеротического заболевания.

И здесь возникает трудность.

Нельзя заранее знать, у кого через несколько лет произойдёт инфаркт. Поэтому медицина рассчитывает вероятность.

Для этого существуют алгоритмы, объединяющие возраст, уровень холестерина, артериальное давление, курение и другие факторы. В CorCal Outcomes использовались pooled cohort equations — PCE, то есть уравнения объединённых когорт.

Такой подход отвечает на вопрос:

«Насколько человек похож на людей, у которых при подобных характеристиках возникали сердечно-сосудистые события?»

Но исследователи проверили принципиально другой вопрос:

«А что, если вместо вероятности атеросклероза попытаться увидеть признаки уже существующего процесса?»

Коронарный кальций позволяет заглянуть непосредственно в артерии

Для этого существует показатель CAC — coronary artery calcium, кальций коронарных артерий.

Это исследование выполняют с помощью компьютерной томографии. КТ обнаруживает кальцифицированные участки атеросклеротических бляшек в артериях, снабжающих сердце кровью.

Важно правильно понимать смысл такого теста.

Кальций не является причиной инфаркта сам по себе. Он служит маркером коронарного атеросклероза — процесса, при котором в стенках артерий формируются атеросклеротические бляшки.

Получается интересное различие.

Традиционный калькулятор риска в значительной степени оценивает предпосылки заболевания.

CAC показывает один из результатов уже происходившего атеросклеротического процесса.

Представьте два способа оценить вероятность пожара. Первый учитывает возраст здания, электропроводку, материалы и историю аварий. Второй позволяет непосредственно искать следы уже начавшегося повреждения.

Именно это различие исследователи решили проверить в реальной профилактике инфарктов и инсультов.

Как проверяли, кому действительно нужны статины

В CorCal Outcomes участвовали 5 772 человека из системы Intermountain Health в США.

Средний возраст составлял около 64 лет, женщины составляли 51% участников.

У них не было известного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, диабета и предшествующей терапии статинами.

Участников случайным образом распределили между двумя стратегиями.

В первой рекомендации о начале терапии формировались на основании PCE — традиционной оценки сердечно-сосудистого риска.

Во второй использовали CAC — показатель кальция коронарных артерий.

При этом исследовательский протокол определял рекомендацию, но окончательное решение о приёме препарата оставалось за пациентом и его врачом.

И это существенно: исследование сравнивало не просто два диагностических теста. Оно проверяло две стратегии принятия реального медицинского решения.

КТ изменила сам круг людей, которым предлагали лечение

Разница оказалась очень большой.

При использовании традиционного расчёта риска рекомендацию начать терапию статинами давали более чем втрое чаще, чем при стратегии, основанной на CAC.

Это хорошо показывает фундаментальную особенность профилактической медицины.

Возраст, давление, холестерин и курение могут говорить: вероятность достаточно высока, чтобы вмешаться.

Но КТ у части таких людей обнаруживает очень небольшую кальцифицированную атеросклеротическую нагрузку или вообще не выявляет коронарного кальция.

В более раннем анализе CorCal исследователи уже отмечали важную причину расхождения: возраст сильно влияет на традиционную оценку риска, поэтому многие пожилые люди достигают порога для рекомендации статинов даже при нулевом или низком CAC.

Иными словами, две системы измеряют не совсем одно и то же.

Одна спрашивает: «Какова вероятность события?»

Другая: «Как много видимых признаков коронарного атеросклероза мы уже можем обнаружить?»

Самый неожиданный результат оказался не в количестве инфарктов

Можно было ожидать, что главное различие проявится в сердечно-сосудистых событиях.

Но наиболее заметная разница возникла в поведении пациентов.

Среди людей, которым рекомендовали статины на основании CAC, приверженность терапии составила 62%.

При рекомендации, основанной на традиционном расчёте риска, — только 23%.

Разрыв почти трёхкратный.

Это один из наиболее интересных результатов исследования.

Вероятность — абстрактна.

Человеку говорят, что его возраст, давление и холестерин дают достаточно высокий рассчитанный риск. Но при этом он может чувствовать себя совершенно здоровым.

КТ создаёт другую ситуацию. Решение связывается с индивидуальным измерением состояния собственных коронарных артерий.

Исследование не доказывает психологический механизм этой разницы, поэтому нельзя утверждать, что именно изображение атеросклероза заставило людей принимать лекарства.

Но результат показывает: способ, которым определяется необходимость профилактики, может быть связан не только с тем, кому назначают препарат, но и с тем, будет ли человек действительно его принимать.

А лекарство, оставшееся в аптечке, не предотвращает инфаркт.

2,7% против 2,7% — почему это ещё не означает ничью

Через 4,2 года наблюдения серьёзные сердечно-сосудистые события произошли у 2,7% участников каждой группы.

В конечную точку включались смерть от любой причины, инфаркт, инсульт и процедуры восстановления кровотока в суженных или закупоренных артериях.

На первый взгляд результат выглядит почти идеальным для CAC-стратегии.

Статины рекомендуются значительно меньшему количеству людей.

Те, кому их рекомендуют, намного лучше придерживаются лечения.

А частота событий оказывается такой же.

Возникает соблазн сделать вывод: можно проводить КТ, назначать статины гораздо более избирательно и получать тот же результат.

Но именно такого вывода исследование сделать не позволяет.

Одинаковые проценты не означают доказанную одинаковую эффективность

Это ключевой статистический момент CorCal Outcomes.

Исследование было построено как испытание на не меньшую эффективность — noninferiority trial.

Задача состояла не в том, чтобы доказать превосходство CAC. Нужно было показать, что стратегия на основе коронарного кальция не оказывается хуже традиционной более чем на заранее допустимую величину.

Отношение рисков составило 0,99.

Но 95-процентный доверительный интервал оказался широким — от 0,71 до 1,38.

Проще говоря, наблюдаемые данные совместимы как с некоторым преимуществом CAC-стратегии, так и с клинически значимым её проигрышем.

Поэтому установленный заранее статистический критерий не меньшей эффективности достигнут не был.

И здесь возникает тот самый «момент осознания»: одинаковый результат в двух группах ещё не доказывает, что два метода действительно равноценны.

В клиническом исследовании имеет значение не только то, какие проценты получились, но и насколько точно эксперимент способен оценить разницу между ними.

Исследованию помешала хорошая новость

Проблема возникла потому, что сердечно-сосудистых событий оказалось меньше, чем ожидали исследователи.

Это хорошо для участников.

Но плохо для статистической мощности исследования.

Представьте, что мы хотим сравнить две системы безопасности и рассчитываем увидеть 500 аварий. Если в действительности происходит только 150, информации становится значительно меньше.

Различия между стратегиями сложнее отличить от случайных колебаний.

Именно это произошло в CorCal Outcomes.

Низкая частота событий расширила неопределённость вокруг оценки эффекта. Поэтому исследователи не смогли доказать, что CAC-стратегия действительно не хуже традиционной.

Это принципиально отличает формулировку:

«событий было одинаково»

от формулировки:

«доказано, что методы одинаково защищают пациентов».

CorCal показал первое, но не доказал второе.

Почему коронарный кальций всё равно оказался важен

Несмотря на статистически незавершённый ответ по главной конечной точке, исследование выявило потенциально важную модель профилактики.

CAC позволил гораздо более избирательно рекомендовать статины.

Одновременно среди выбранных таким способом пациентов приверженность лечению была значительно выше.

Если подобный подход когда-нибудь подтвердится в достаточно мощном исследовании по клиническим исходам, это может изменить саму логику первичной профилактики: меньше людей получают рекомендацию принимать препарат, но лечение концентрируется среди тех, у кого обнаруживаются признаки коронарного атеросклероза и кто действительно готов придерживаться терапии.

Пока это именно гипотеза, а не доказанная новая стратегия.

Авторы CorCal Outcomes прямо называют полученные данные hypothesis-generating — создающими основание для следующего исследования.

Почему CAC не может просто заменить оценку факторов риска

У идеи «посмотреть на артерии вместо расчётов» есть очевидная привлекательность. Но реальная биология сложнее.

Нулевой показатель CAC не означает абсолютного отсутствия атеросклероза.

КТ кальция обнаруживает прежде всего кальцифицированный компонент бляшек. Атеросклеротическая бляшка может существовать до выраженной кальцификации, что особенно важно учитывать у более молодых людей.

Кроме того, традиционные факторы риска обладают собственной прогностической ценностью. Высокое артериальное давление, курение или выраженные нарушения липидного обмена не перестают быть опасными только потому, что в данный момент кальция в коронарных артериях мало.

Поэтому вопрос исследования гораздо тоньше, чем «КТ или холестерин».

Речь идёт о том, насколько непосредственное измерение уже существующего коронарного атеросклероза может улучшить решение, которое сегодня во многом основано на статистическом прогнозе будущего риска.

Что CorCal Outcomes меняет для пациента сегодня

Результаты исследования не означают, что человеку, которому врач рекомендует статины, следует сначала самостоятельно сделать КТ и отказаться от терапии при низком CAC.

CorCal Outcomes этого не доказал.

Но исследование усиливает интерес к более персонализированной оценке риска — особенно когда решение о профилактической терапии неочевидно.

В современной клинической практике CAC уже может использоваться в определённых ситуациях для уточнения сердечно-сосудистого риска и обсуждения необходимости терапии. Конкретное решение зависит от возраста, уровня холестерина, артериального давления, курения, семейного анамнеза и других факторов.

Главный практический вопрос поэтому звучит не «нужна ли всем КТ?», а иначе:

насколько уверенно мы понимаем индивидуальный риск конкретного человека и изменит ли дополнительная информация решение о лечении?

CorCal Outcomes показывает, что ответ на этот вопрос заслуживает дальнейшего исследования.