12 октября 2003: в Далласе разделили близнецов, связанных сосудами мозга

У каждого ребёнка был собственный мозг, но венозный отток зависел от брата. Хирургам предстояло сохранить жизнь и возможности обоих

Даллас, второй день операции

Операция началась утром 11 октября. На следующий день, когда врачи Детского медицинского центра Далласа (Children’s Medical Center Dallas) вышли к журналистам, братья уже были разделены. Часть команды ещё оставалась в операционной: пластические хирурги продолжали закрывать раны. На вопрос о возможных неврологических последствиях нейрохирург Дейл Свифт ответил, что судить пока рано.

Ахмеду и Мохамеду было по 28 месяцев. Они родились в Египте с соединением голов в области макушек — такую форму сращения называют краниопагией.

Их история ставит вопрос, актуальный для любой сложной медицинской технологии: что именно означает успешное вмешательство? В день операции можно установить, удалось ли выполнить запланированное. Для оценки дальнейшей жизни пациента нужны другие наблюдения и другое время.

Почему отдельные мозги было трудно разделить

Врачи обнаружили перекрёстный венозный отток: большая часть венозной крови из левого полушария каждого ребёнка оттекала в правую яремную систему брата — крупные венозные сосуды его шеи.

Артерии доставляют кровь к мозгу, а вены обеспечивают её возвращение к сердцу. Для нормальной работы ткани необходимы оба направления. Если венозный выход нарушен, кровь застаивается, давление повышается, возникает риск отёка и повреждения мозга.

Поэтому задача не сводилась к разъединению костей и кожи. Хирургам требовалось прекратить сосудистые связи между детьми так, чтобы каждый мозг сохранил достаточный отток крови. Наличие собственного мозга само по себе ещё не означало готовности к отдельному существованию.

Операцию готовили на моделях и репетициях

На пресс-конференции Кен Шапиро рассказывал, что разобраться в анатомии помогали объёмные модели: к ним возвращались, когда возникали вопросы хирургического планирования.

В отдельной научной публикации участников проекта описан сам подход: данные медицинских снимков превращали в твёрдые модели натуральной величины. Их можно было рассматривать с разных сторон, использовать при подготовке и сверяться с ними во время вмешательства. Модели также помогали специалистам обсуждать одну и ту же сложную анатомическую задачу.

Практический смысл такого моделирования понятен: несколько специалистов должны одинаково представлять расположение структур, с которыми предстоит работать. Ошибка в понимании пространства может стать ошибкой хирургического действия. Объёмная модель давала команде общий предмет для обсуждения и проверки плана.

Подготовка распространялась на всю операционную. По воспоминаниям руководителя биомедицинской службы больницы Рона Гринволта, за неделю провели две репетиции. Инженеры проверяли расстановку аппаратов и электрическую нагрузку: многого оборудования требовалось по два комплекта. Специальный стол состоял из соединённых секций, которые после разделения детей становились самостоятельными операционными столами.

Риски обсуждали заранее. В клиническом отчёте указано, что их оценку представили родителям и этическим комитетам двух участвовавших больниц. Решение оперировать принималось после этого рассмотрения.

Самым трудным оказался участок соприкосновения мозга

Во время вмешательства выяснилось, что подготовленный план не снимает всех вопросов. Дейл Свифт назвал наиболее трудным этапом отделение левого полушария Мохамеда от прилегающего участка правого полушария Ахмеда. Хирурги знали, что поверхности соприкасаются, но в этом месте они оказались соединены значительно плотнее, чем он ожидал.

Этот эпизод показывает предел даже тщательной подготовки. Снимки и модели позволяют изучить расположение тканей, но не всегда дают полное представление о том, насколько трудно окажется их разделить. Окончательное решение приходится принимать, работая с реальной анатомией пациента.

Сосудистые соединения разъединяли последовательно. Гринволт описывает повторявшуюся работу: соединявшие детей сосуды пережимали, пересекали и закрывали. Днём 12 октября секции стола раздвинули; дальнейшее закрытие ран продолжили две команды, каждая со своим ребёнком.

По клиническому отчёту, вмешательство заняло 33 часа. При этом восстановление костных дефектов черепа оставили для последующих операций.

Восстановление измеряли движениями и речью

После операции у обоих детей отмечали неполный правосторонний гемипарез — ослабление движений в правой стороне тела. Одному потребовалось шунтирование для отведения ликвора, жидкости, окружающей головной и спинной мозг.

Через шесть месяцев авторы клинического отчёта отмечали улучшение двигательных функций. Братья активно осваивали речь на арабском и английском языках и продвигались к самостоятельной ходьбе. Это был промежуточный результат наблюдения; полного восстановления авторы не констатировали.

Почему эта история важна сегодня

Для современной медицины этот случай полезен прежде всего способом постановки задачи. Возможность выполнить операцию нужно рассматривать вместе с её рисками, последующим лечением и ожидаемыми функциями пациента. Чем сложнее вмешательство, тем важнее заранее понимать, какая помощь потребуется после него и кто сможет её обеспечить.

Для производителей лекарств и медицинских технологий здесь уместна параллель с оценкой пользы. Изменение лабораторного показателя, достижение технической цели и улучшение повседневной жизни отвечают на разные вопросы. При обсуждении нового лечения стоит каждый раз уточнять, какой результат уже получен, как долго его наблюдали и что ещё предстоит проверить.

История братьев также помогает увидеть место инженерной работы в медицине. Моделирование, оборудование и организация пространства имели смысл потому, что помогали команде решать конкретную задачу двух пациентов. Это полезный ориентир для индустрии: ценность технологии раскрывается через её вклад в лечение.

Наконец, опубликованный исход одной пары близнецов нельзя превращать в обещание другим семьям. Для следующего случая потребуются собственная оценка анатомии и самостоятельное обсуждение рисков. Исторический опыт даёт материал для решения, но не подменяет его.