Теренс Максуини умер на 74-й день голодовки

История человека, чьё длительное голодание заставило врачей пересмотреть представления о возможностях организма и границах медицинского вмешательства

Брикстон. Пять сорок утра

Ранним утром 25 октября 1920 года в тюрьме Брикстон в Лондоне закончилась одна из самых известных голодовок XX века.

Теренс Максуини умер в 5:40. Последние недели он был настолько истощён, что практически не мог разговаривать. Рядом находились близкие и священник. За пределами тюрьмы его судьбу обсуждали газеты Европы и Америки.

Максуини был не только политиком. Он писал пьесы, преподавал, участвовал в ирландском культурном движении. В марте 1920 года его избрали лорд-мэром Корка после гибели предыдущего главы города Томаса Маккёртена.

12 августа британские военные арестовали Максуини в здании городской администрации. Он присоединился к голодовке ирландских заключённых, требовавших освобождения и протестовавших против своего содержания под стражей.

16 августа военный суд приговорил его к двум годам заключения. Приговорённый отказался признавать законность суда и заявил, что ограничит срок своего заключения собственной жизнью.

Он предполагал, что через месяц окажется на свободе — живым или мёртвым.

Но организм продержался значительно дольше.

Почему врачи ожидали смерти намного раньше

В начале XX века медики уже знали, что продолжительный отказ от пищи приводит к истощению, нарушениям работы органов и смерти. Однако надёжных клинических данных о голодании продолжительностью в несколько месяцев практически не существовало.

Врачебные представления формировались главным образом на основании наблюдений за заключёнными, пациентами с тяжёлыми заболеваниями и людьми, испытывавшими крайний недостаток пищи.

Случай Максуини стал предметом необычайно пристального медицинского наблюдения.

Историк медицины Иэн Миллер, исследовавший архивы британского Министерства внутренних дел, установил, что уже на 26-й день голодовки ведомство потребовало ежедневных врачебных отчётов. После 37-го дня число таких сообщений увеличили до шести в сутки.

Медики фиксировали сознание, слабость, способность разговаривать и общее состояние заключённого. При этом они не располагали современными методами оценки обмена веществ и электролитного состава крови.

Когда Максуини пережил первый месяц голодовки, возникли подозрения, что он тайно получает пищу.

Некоторые врачи обращались к старым медицинским публикациям и описаниям профессиональных голодающих, пытаясь объяснить, каким образом человек способен так долго существовать без обычного питания.

Сегодня ответ известен гораздо лучше.

Как организм выживает без пищи

Человеческий организм обладает несколькими последовательными механизмами метаболической адаптации к алиментарной депривации:

• Гликогенолиз (первые 24–48 часов): поддержание нормогликемии происходит преимущественно за счёт расщепления печёночного гликогена;
• Глюконеогенез: по мере истощения углеводных депо активируется синтез глюкозы de novo из лактата, глицерола и глюкогенных аминокислот, мобилизуемых из скелетной мускулатуры;
• Кетогенез: печень резко активирует окисление жирных кислот с продукцией кетоновых тел (ацетоацетата и β-гидроксибутирата).

Переход на кетоновые тела имеет критическое значение для центральной нервной системы. В норме мозг является облигатным потребителем глюкозы, однако при длительном голодании до 60–70% его энергетических потребностей перекрывается кетоновыми телами.

Эта метаболическая перестройка позволяет существенно снизить скорость протеолиза и отсрочить критическую атрофию дыхательной мускулатуры и миокарда.

Однако полностью остановить распад белковых структур кетогенез не может. По мере истощения запасов триглицеридов в адипоцитах организм вновь усиливает утилизацию висцеральных и мышечных белков. Нарастает иммунодефицит, истончаются стенки кишечника, снижается сердечный выброс и развивается полиорганная недостаточность.

Индивидуальная выживаемость детерминирована исходным объёмом жировой массы, доступностью чистой воды (предотвращающей фатальную дегидратацию), температурой окружающей среды и наличием сопутствующих инфекций. Единого биологического предела в 30, 60 или 74 дня не существует.

Что обнаружили после смерти Максуини

27 октября 1920 года в тюрьме Брикстон состоялось официальное коронерское дознание о причинах смерти Максуини.

В итоговом медицинском свидетельстве были зафиксированы сердечная недостаточность, цинга и продолжительное истощение на фоне добровольного отказа от пищи.

Особого внимания заслуживает верификация цинги.

Цинга развивается вследствие абсолютного дефицита аскорбиновой кислоты (витамина C), выступающей кофактором ферментов пролил- и лизилгидроксилаз, необходимых для посттрансляционной модификации и сборки стабильного тройного спирального комплекса коллагена.

При глубоком дефиците разрушается сосудистый эндотелий, повышается капиллярная ломкость, развиваются системные геморрагии и нарушается тканевая репарация.

Историческая запись о сердечной недостаточности с позиций современной патофизиологии отражает терминальную аритмию, вызванную электролитным дисбалансом (гипокалиемией, гипомагниемией) и атрофией миокардиоцитов.

Было ли это 74 дня абсолютного голодания?

Архивные свидетельства вносят важные коррективы в физиологическую оценку данного прецедента.

Документы указывают, что медицинский персонал предпринимал неоднократные попытки введения нутритивных растворов. В Коркском общественном музее хранится дневник сестры Максуини Энни, находившейся в палате в финальные дни.

Она зафиксировала эпизод, когда медицинская сестра ввела заключённому небольшое количество разбавленного мясного бульона, что вызвало резкий протест Максуини, когда он осознал произошедшее. Позднее предпринимались попытки дать пациенту молоко с бренди, спровоцировавшие упорную рвоту.

Эти факты исключают возможность квалифицировать случай Максуини как модель абсолютно контролируемой полной алиментарной депривации. Точный калораж и объём эпизодически усвоенных микронутриентов восстановить невозможно, что делает некорректным использование цифры в 74 дня как универсального физиологического норматива выживания человека без экзогенных калорий.

В тот же день умер ещё один человек

25 октября 1920 года в тюрьме Корка скончался другой участник протеста — Джозеф Мёрфи, голодавший 76 дней. Ранее, 17 октября, на 68-й день голодовки умер заключённый Майкл Фицджеральд.

Это подтверждает, что речь шла не об изолированной генетической аномалии одного индивида, а о групповой динамике метаболического истощения при сходных условиях содержания и доступе к воде. Оставшиеся участники по призыву руководства прекратили голодовку 12 ноября 1920 года.

Когда попытка спасти жизнь становится принуждением

В начале XX века тюремная служба Великобритании регулярно практиковала насильственное зондовое кормление (force-feeding), в частности в отношении суфражисток. Процедура проводилась с механической фиксацией через назогастральный или орогастральный зонд и нередко приводила к травмам глотки, перфорации пищевода и аспирационной пневмонии. Гибель Томаса Эша в 1917 году в дублинской тюрьме Маунтджой после насильственного кормления вызвала общественный резонанс и заставила власти отказаться от грубого принуждения в отношении Максуини.

На протяжении последующих десятилетий медицинское сообщество вырабатывало строгие биоэтические рамки оказания помощи голодающим.

В 1991 году Всемирная медицинская ассоциация приняла фундаментальный документ — Мальтийскую декларацию о голодающих (пересмотрена в 2006 и 2017 годах):

• Запрет принудительного кормления: искусственное питание дееспособного лица, осознанно отказавшегося от пищи, признано неэтичным и приравнено к жестокому и унижающему достоинство обращению;
• Оценка автономии: врач обязан всесторонне оценить способность пациента принимать осознанные решения (mental capacity), убедиться в отсутствии психотических нарушений и внешнего принуждения;
• Опережающие распоряжения: если пациент заранее чётко оформил отказ от реанимационных мер при утрате сознания, этот отказ сохраняет юридическую и этическую силу при наступлении комы.

Опасность существует даже после прекращения голодовки

Патофизиология голодания открыла явление, неизвестное медикам 1920 года, — синдром возобновления питания (refeeding syndrome).

При длительном истощении внутриклеточные запасы минералов истощаются, хотя сывороточные уровни могут длительно компенсироваться за счёт выхода ионов из разрушающихся тканей.

При резком поступлении углеводов происходит массивная секреция инсулина:

Углеводная нагрузка → всплеск инсулина → резкий трансмембранный транспорт глюкозы, фосфора, калия и магния внутрь клеток

Развивается острая сывороточная гипофосфатемия, гипокалиемия и гипомагниемия. Дефицит фосфатов блокирует синтез 2,3-дифосфоглицерата (ухудшая отдачу кислорода тканям) и синтез АТФ. Клинически это манифестирует острой сердечной недостаточностью, рабдомиолизом, судорогами, параличом дыхательной мускулатуры и летальным исходом.

Клинические рекомендации NICE (National Institute for Health and Care Excellence, CG32) относят пациентов, не получавших адекватного питания более 10 дней, к группе сверхвысокого риска. Протокол ведения требует:

• Ограничения начального калоража (10–15 ккал/кг/сутки) с медленной титрацией;
• Превентивного внутривенного или перорального введения тиамина (витамина B1) и витаминов группы B до начала инфузии глюкозы для профилактики энцефалопатии Вернике;
• Ежедневного лабораторного мониторинга и преэмптивного восполнения уровней фосфора, магния и калия.

Почему эта история важна сегодня

Случай Теренса Максуини остаётся важнейшей вехой в истории клинической медицины и биоэтики:

• Клиническая физиология: метаболическая адаптация способна длительно удерживать жизнеспособность за счёт кетоза, однако истощение микронутриентного пула и структурных белков делает терминальный период непредсказуемым;
• Госпитальная фармация: разработка сбалансированных смесей для парентерального и энтерального питания требует строгого соблюдения электролитных соотношений и протоколов регидратации;
• Медицинское право: дилемма между долгом врача сохранять жизнь и обязанностью соблюдать автономию дееспособного пациента остаётся краеугольным камнем деонтологии в паллиативной помощи, реаниматологии и пенитенциарной системе.