4 сентября 2014: впервые родился ребёнок из пересаженной матки

Операция, задуманная как лечение бесплодия, превратила трансплантацию органа в путь к рождению человека

Женщина, которой сказали, что она не сможет выносить ребёнка

Малин Стенберг родилась с синдромом Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера (MRKH) — врождённым состоянием, при котором матка отсутствует или недоразвита, хотя функция яичников обычно сохраняется. В подростковом возрасте Малин узнала, что самостоятельно выносить ребёнка она не сможет.

Для репродуктивной медицины это принципиальная ситуация. Яичники могут производить яйцеклетки, эмбрион можно получить с помощью экстракорпорального оплодотворения, но органа, в котором должна развиваться беременность, нет.

Долгое время медицина могла помочь таким женщинам получить генетически родственного ребёнка лишь там, где законодательство и обстоятельства позволяли воспользоваться суррогатным материнством. Команда University of Gothenburg под руководством профессора Матса Браннстрёма (Mats Brännström) попыталась изменить саму постановку задачи: не искать другую женщину для вынашивания беременности, а пересадить пациентке матку.

Орган, который должен был выполнить одну задачу

В 2013 году 35-летней Малин пересадили матку 61-летней женщины, уже имевшей двоих детей. Донор была в постменопаузе.

Это само по себе выглядело парадоксально: орган женщины, давно утратившей естественную репродуктивную функцию, должен был после трансплантации снова стать функциональным и обеспечить беременность у другой женщины.

До операции Малин и её партнёр прошли ЭКО. Было получено и заморожено 11 эмбрионов. После трансплантации врачи ждали не только хирургического восстановления пациентки, но и признаков того, что пересаженная матка действительно работает.

Через 43 дня появилась первая менструация. Затем циклы стали регулярными.

Это был важный промежуточный результат, но главного вопроса он ещё не решал. Способен ли пересаженный орган принять эмбрион и поддерживать беременность?

Через год началась беременность

Примерно через год после трансплантации врачи перенесли в матку один ранее замороженный эмбрион. Наступила беременность.

Теперь в одной пациентке соединились сразу несколько медицинских технологий: трансплантационная хирургия, ЭКО, акушерство высокого риска и фармакологическое подавление иммунитета.

После пересадки Малин требовалась иммуносупрессия — лекарственная терапия, предотвращающая отторжение чужого органа иммунной системой. В опубликованном позднее отчёте команда сообщила об использовании tacrolimus, azathioprine и кортикостероидов.

За время наблюдения произошло три эпизода лёгкого отторжения трансплантата, один — во время беременности. Все они были купированы кортикостероидами.

До поздних сроков развитие плода и кровоток оставались нормальными. Но на сроке 31 неделя и 5 дней у Малин развилась преэклампсия — опасное осложнение беременности, связанное прежде всего с повышением артериального давления и системными нарушениями со стороны организма матери.

Через 16 часов после госпитализации из-за изменений кардиотокограммы врачи провели кесарево сечение.

4 сентября родился Винсент

Мальчик весил 1775 граммов. Его показатели по шкале Апгар составили 9, 9 и 10 баллов.

Но медицинское значение этого рождения измерялось не весом новорождённого.

До этого момента трансплантация матки оставалась экспериментальной хирургической идеей. В мире уже предпринимались попытки таких операций, но ни одна не закончилась рождением живого ребёнка.

4 сентября 2014 года появился конечный результат всей технологии — человек.

Именно поэтому опубликованный командой Браннстрёма в The Lancet клинический отчёт был фактически доказательством концепции: трансплантация матки может стать методом лечения абсолютного маточного фактора бесплодия — состояния, при котором женщина не может выносить беременность из-за отсутствующей или нефункционирующей матки.

Пересадка, которая принципиально отличается от пересадки сердца

История Винсента изменила и само представление о том, зачем человеку пересаживают органы.

Сердце, печень, лёгкие или почку трансплантируют прежде всего ради сохранения жизни или жизненно важной функции. Матка представляет совершенно другую категорию.

Поэтому здесь приходится сопоставлять потенциальную возможность беременности с очень реальными рисками: большой операцией у реципиента, а при живом донорстве — ещё и у здорового донора, возможностью тромбоза и потери трансплантата, отторжением, длительной иммуносупрессией и осложнениями беременности.

Есть ещё одно принципиальное отличие. Пересаженная матка не обязательно должна оставаться в организме женщины пожизненно.

После рождения запланированного числа детей трансплантат может быть удалён, что позволяет прекратить иммуносупрессивную терапию. В этом смысле медицина получила необычную концепцию временной трансплантации: орган пересаживается для выполнения конкретной функции на ограниченный период жизни.

Для трансплантологии это почти переворачивает привычную логику специальности.

Через десять лет пациентом оказался уже не пациент

5 сентября 2024 года в Гётеборге проходила международная встреча специалистов по трансплантации матки. Перед врачами и исследователями из разных стран выступил десятилетний мальчик.

Это был Винсент.

Он представился обычным ребёнком, который любит спорт, особенно гольф и хоккей. Днём раньше ему исполнилось десять лет.

Для медицинской технологии трудно придумать более необычный десятилетний результат наблюдения.

В 2014 году исследователи могли сообщить массу клинических показателей: состояние трансплантата, кровоток, эпизоды отторжения, дозы иммуносупрессоров, срок беременности, массу тела при рождении. Спустя десятилетие главный результат их эксперимента сам стоял перед специалистами и рассказывал о своей жизни.

К 2025 году масштаб технологии был уже совершенно другим. В обзоре Матса Браннстрёма и коллег сообщалось о более чем 130 выполненных в мире трансплантациях матки и более чем 70 родившихся после них детях.

Но эти цифры одновременно показывают и пределы технологии: за десять лет она не превратилась в массовую процедуру.

Почему трансплантация матки не стала обычным лечением

Рождение Винсента доказало принципиальную возможность метода, но доказательство возможности и превращение технологии в стандарт медицинской помощи — разные вещи.

Трансплантация матки требует взаимодействия сразу нескольких высокоспециализированных команд. Необходимы трансплантационные хирурги, репродуктологи, акушеры, специалисты по иммуносупрессии, патологи и другие специалисты, способные контролировать состояние трансплантата и беременность высокого риска.

Особенно сложен вопрос живого донорства. Донор не получает медицинской пользы от операции, но принимает на себя хирургический риск ради другого человека. Это резко повышает требования к отбору, информированному согласию и этической оценке процедуры.

Для системы здравоохранения возникает ещё один вопрос: какую цену общество готово платить за восстановление функции, которая не является жизненно необходимой?

Именно здесь история 2014 года выходит далеко за пределы репродуктивной медицины.

От хирургического эксперимента к новой категории терапии

Современная медицина всё чаще предлагает технологии, задача которых состоит не только в спасении жизни. Она пытается восстановить функции, которые определяют качество жизни, самостоятельность, репродуктивные возможности и личный выбор пациента.

Трансплантация матки стала одним из наиболее наглядных примеров этого перехода.

Одновременно она показывает, насколько условна граница между хирургией и фармакотерапией. Без иммуносупрессивных препаратов технически успешная пересадка не могла бы существовать как клиническая технология. Без ЭКО пересаженная матка не решила бы репродуктивную задачу. Без современной перинатальной медицины преждевременное рождение ребёнка на 31-й неделе не имело бы сегодняшнего прогноза.

Поэтому Винсент появился на свет не благодаря одной выдающейся операции. Его рождение стало результатом соединения нескольких медицинских платформ, каждая из которых сама прошла десятилетия развития.

Почему эта история важна сегодня

Для фармацевтической индустрии история трансплантации матки особенно интересна тем, что показывает, как действительно появляются новые медицинские рынки.

Сначала возникает научная возможность. Затем — единичный клинический результат. После него необходимо доказать воспроизводимость, определить риски, стандартизировать процедуру, сформировать критерии отбора пациентов, накопить данные о долгосрочных исходах и только после этого обсуждать место технологии в системе здравоохранения.

Этот путь хорошо знаком фармрынку. Успех первого пациента ещё не означает появления стандарта терапии.

Для врачей трансплантация матки показывает цену междисциплинарности: хирургическое достижение здесь невозможно отделить от репродуктологии, фармакологии и акушерства.

Для пациентов она расширила саму карту возможного. Абсолютный маточный фактор бесплодия перестал означать, что самостоятельное вынашивание беременности принципиально невозможно.

Но история одновременно напоминает о необходимости осторожности. Более 70 родившихся детей — выдающийся результат для технологии, которая ещё недавно существовала преимущественно в экспериментальной хирургии. Однако это всё ещё небольшой мировой опыт по сравнению с масштабами большинства стандартных медицинских вмешательств.

Поэтому главный вопрос следующего этапа — уже не «можно ли это сделать?». На него медицина ответила 4 сентября 2014 года.

Теперь вопросы значительно сложнее: насколько безопасно это делать, кому именно предлагать такую процедуру, как уменьшить риск для живых доноров, как оптимизировать иммуносупрессию и беременность, сколько должна стоить такая медицинская помощь и кто должен иметь к ней доступ.