5 сентября 2001: пожар, после которого 14 лет восстанавливали лицо Патрика Хардисона

История Патрика Хардисона показала, что лицо — это не только внешность, но и сложная система жизненно важных функций

Пожар, после которого коллеги не узнали пожарного

5 сентября 2001 года пожарная команда получила вызов к горящему дому неподалёку от Сенатобии в штате Миссисипи. Патрик Хардисон был добровольным пожарным уже около семи лет. Ему сообщили, что внутри может находиться женщина.

Он вошёл в здание.

Женщины там, как выяснилось позднее, не было: в тот момент она находилась в другом месте. Но Хардисон этого знать не мог. Во время поисков потолок обрушился. Огонь охватил его голову, защитное снаряжение оказалось повреждено, а маска начала плавиться.

Когда пожарного вытащили наружу, травмы были настолько тяжёлыми, что некоторые коллеги не сразу поняли, кого именно они спасают.

Хардисон получил ожоги третьей степени головы, лица, шеи и верхней части туловища. Он потерял уши, губы, большую часть носа и практически всю нормальную ткань век.

Пожар произошёл всего за шесть дней до терактов 11 сентября. Когда мир наблюдал за событиями в Нью-Йорке и Вашингтоне, Хардисон всё ещё находился в медикаментозной коме.

71 операция — и проблема, которую хирургия не могла решить

Последующие годы стали почти непрерывной реконструкцией.

Хардисон перенёс 71 операцию. Хирурги использовали кожные трансплантаты и пытались восстановить утраченные структуры лица. Но у реконструктивной хирургии есть фундаментальное ограничение: собственными тканями пациента можно закрыть дефект, однако невозможно бесконечно воспроизводить сложные анатомические структуры.

Особенно тяжёлой оказалась потеря век.

Веко кажется небольшой деталью человеческого лица, пока человек не лишается возможности моргать. Каждый мигательный цикл распределяет слёзную плёнку по поверхности глаза, поддерживает роговицу влажной и защищает её от повреждения.

У Хардисона этот механизм практически исчез.

Чтобы сохранить глаза, хирурги пытались прикрыть их тканями, но ценой становилось крайне ограниченное поле зрения. Без полноценной защиты роговицы сохранялся риск её повреждения, инфекции и в конечном счёте потери зрения.

Так история, которую легко было бы принять за экстремальный случай пластической хирургии, стала историей о функции.

Хардисону требовалось не просто другое лицо. Ему требовалась возможность снова моргать.

Когда реконструкция упирается в биологический предел

К началу XXI века в хирургии формировалось направление, которое предлагало принципиально другой ответ на подобные травмы: васкуляризованная композитная аллотрансплантация, или VCA.

В отличие от пересадки одного органа, например почки, здесь пересаживается единый комплекс различных тканей — кожа, подкожная клетчатка, мышцы, нервы, сосуды, а в некоторых случаях хрящи и кости.

Первая успешная частичная трансплантация лица человеку была выполнена во Франции в 2005 году. Но такие операции оставались исключительно редкими. Причина заключалась не только в хирургической сложности.

Пересаженное лицо принадлежит генетически другому человеку. Иммунная система реципиента распознаёт эти ткани как чужеродные, поэтому после операции требуется длительная, как правило пожизненная, иммуносупрессивная терапия — подавление иммунного ответа для предотвращения отторжения.

И здесь возникает необычная медицинская дилемма.

Пересадка сердца или печени может быть необходима для сохранения жизни. Трансплантация лица обычно не спасает человека от немедленной смерти. Поэтому врачи должны сопоставлять восстановление зрения, дыхания, питания, речи, мимики и социальной функции с рисками многолетней иммуносупрессии — инфекциями, токсичностью препаратов, повреждением почек, злокачественными заболеваниями и отторжением трансплантата.

Случай Хардисона сделал эту границу особенно наглядной.

Донор, которого ждали год

В 2014 году Хардисон был включён в программу трансплантации лица Медицинского центра Нью-Йоркского университета — NYU Langone Medical Center.

Команду возглавлял реконструктивный хирург Эдуардо Родригес (Eduardo D. Rodriguez). Подготовка была огромной: более ста врачей, медсестёр и других специалистов, многократные репетиции на кадаверном материале, трёхмерное планирование и организация двух параллельных хирургических команд.

Но сначала требовался донор.

Для лица обычного иммунологического подбора недостаточно. Необходимо учитывать анатомические параметры и внешние характеристики тканей. Подходящего человека можно ждать долго.

12 августа 2015 года появилась возможность, которой команда ждала около года.

Донором стал 26-летний Дэвид Родебо (David Rodebaugh), получивший смертельную травму головы в велосипедной аварии. Его мать согласилась на донорство лица; другие органы молодого мужчины также были использованы для трансплантации.

Есть деталь, придающая этой истории почти невозможную симметрию: по данным NYU Langone, Родебо когда-то мечтал стать пожарным.

Он им не стал.

Но спустя 14 лет после пожара его донорство помогло пожарному вернуть функции, которые десятки операций восстановить не смогли.

26 часов и две операционные

Утром 14 августа 2015 года началась операция.

Команды одновременно работали с донором и реципиентом. Необходимо было сохранить сосуды и нервы, подготовить костные структуры, а затем перенести огромный комплекс тканей и восстановить его кровоснабжение.

Для точного соединения костей использовали индивидуальные хирургические направляющие, созданные по данным компьютерной томографии с помощью 3D-печати. Их изготовление началось после появления конкретного донора: геометрия должна была соответствовать именно двум пациентам.

Хардисону пересадили лицо, включая ткани скальпа и оба уха, а также части костных структур. Но медицински наиболее важным элементом операции стали полноценные веки.

Операция продолжалась около 26 часов и завершилась утром 15 августа. В ней участвовала команда более чем из ста специалистов.

NYU Langone назвал её самой обширной трансплантацией лица, выполненной к тому моменту.

Это был не финал лечения. Это было начало совершенно другого его этапа.

После соединения сосудов, нервов и тканей предстояло добиться заживления, восстановить движения и чувствительность, заново учиться говорить и глотать — и одновременно контролировать иммунную систему, способную атаковать трансплантат.

Лицо оказалось органом функций

Самая важная часть истории Хардисона начинается там, где заканчиваются фотографии «до и после».

После трансплантации он снова получил возможность закрывать глаза и моргать. Улучшились зрение, речь, приём пищи и другие повседневные функции. Он смог водить автомобиль и плавать — занятия, которые после травмы были для него практически недоступны.

Именно поэтому называть подобные операции исключительно косметическими некорректно.

Человеческое лицо одновременно обеспечивает зрительную защиту, дыхание, питание, речь, мимику, чувствительность и социальную коммуникацию. Оно состоит из множества специализированных тканей, работающих как единая система.

История Хардисона изменила сам вопрос, который приходится задавать при оценке такой технологии.

Почему эта история важна сегодня

Спустя четверть века после пожара трансплантация лица остаётся редкой медициной, а не массовой технологией. Современная литература по васкуляризованной композитной аллотрансплантации по-прежнему указывает на отторжение, инфекции, токсичность иммуносупрессии и риск злокачественных заболеваний как на ключевые ограничения метода.

Поэтому случай Хардисона интересен фармацевтической индустрии не меньше, чем хирургам.

За эффектной операцией находится лекарственная проблема. Хирург способен за сутки пересадить кожу, мышцы, нервы, сосуды и кости. Но сохранить этот результат необходимо годами, управляя иммунным ответом пациента. Именно иммуносупрессия остаётся одним из факторов, определяющих, насколько далеко может распространиться технология VCA.

Для фармрынка это знакомая логика: появление технологической возможности ещё не означает появления полноценного метода лечения. Нужны лекарственное сопровождение, мониторинг безопасности, приверженность пациента, финансирование, инфраструктура и многолетнее наблюдение.

Есть и более широкая параллель, актуальная для любой системы здравоохранения, включая российскую. Высокотехнологичная медицина всё чаще представляет собой не отдельную операцию или препарат, а длинную цепочку взаимозависимых элементов: хирургическая технология, диагностика, донорская служба, иммунология, лекарственное обеспечение, реабилитация и наблюдение.

Если выпадает хотя бы одно звено, технологический прорыв перестаёт работать.

Именно поэтому будущее трансплантации лица зависит не только от того, насколько лучше хирурги научатся соединять ткани. Возможно, главным следующим прорывом станет возможность уменьшить системную иммуносупрессию, точнее управлять иммунной толерантностью или однажды создавать функциональные ткани самого пациента.