В США растут назначения препаратов GLP-1 детям 8–11 лет с ожирением

Препараты GLP-1 дошли до детей младше 12 лет: клиническая практика опережает доказательную базу

Рост назначений начался с очень низкой базы

Исследовательская группа NYU Langone Health под руководством врача и специалиста по лечению ожирения Бабака Оранди проанализировала данные более чем 3,5 млн американских детей в возрасте 8–11 лет с ожирением, но без сахарного диабета. Источником стала система Epic Cosmos, объединяющая электронные медицинские записи более чем 300 млн пациентов из тысяч больниц и амбулаторных учреждений США.

С 2019 года по июнь 2026 года препараты класса GLP-1 получили 20 282 ребенка 8–11 лет. Авторы сообщают о более чем 300-кратном увеличении частоты назначений по сравнению с исходным уровнем.

Эту цифру важно интерпретировать осторожно. Более чем 300-кратный рост звучит как переход к массовому применению, но он во многом отражает чрезвычайно низкую исходную частоту назначений. За весь исследованный период препараты GLP-1 были назначены примерно 0,6% детей 8–11 лет с ожирением в анализируемой популяции. Среди подростков 12–17 лет соответствующий показатель составлял около 0,9%.

При этом в материалах NYU Langone и Reuters приводится показатель роста с 0,03% в 2019 году до 9,3% к 2026 году. В опубликованных сопроводительных материалах он соседствует с совокупной частотой назначений около 0,6%, поэтому эти показатели нельзя напрямую сопоставлять как распространенность лечения среди всей исследованной когорты. Для оценки масштаба применения надежнее ориентироваться на абсолютное число получателей и совокупную долю около 0,6%.

Главный сигнал исследования поэтому заключается не в том, что препараты GLP-1 уже стали стандартной терапией младших школьников. Они остаются редким назначением, но частота их использования быстро растет.

Врачи назначают GLP-1 прежде всего детям с наиболее тяжелым ожирением

Назначения распределялись далеко не случайно. У 93,7% детей, получивших препараты GLP-1, было тяжелое ожирение. У 65,2% присутствовало как минимум одно связанное с ожирением нарушение — например, повышенный уровень холестерина, артериальная гипертензия или обструктивное апноэ сна. Примерно четверть имела предиабет.

Таким образом, наблюдаемая практика пока больше похожа не на фармакологическое снижение веса у относительно здоровых детей, а на попытку вмешаться раньше у пациентов с высоким метаболическим риском.

Это принципиальное различие. Детское ожирение все меньше рассматривается современной медициной как простое следствие недостаточной физической активности или неправильного питания. Это хроническое заболевание, развитие которого связано с генетическими, нейроэндокринными, метаболическими, психологическими и социальными факторами.

У ребенка с выраженным ожирением патологический процесс способен продолжаться годами. Чем дольше сохраняется избыточная масса тела, тем выше вероятность формирования сахарного диабета 2-го типа, гипертонии, метаболически ассоциированной жировой болезни печени, нарушений сна и других осложнений.

Именно поэтому перед врачом возникает более сложный вопрос, чем «безопасно ли назначать препарат ребенку?». Необходимо сравнивать потенциальные риски лекарства с рисками многолетнего нелеченного тяжелого ожирения.

GLP-1 меняет не только аппетит, но и биологическую регуляцию питания

GLP-1 — глюкагоноподобный пептид-1, гормон, участвующий в регуляции насыщения, пищевого поведения и обмена глюкозы. Препараты, воздействующие на этот механизм, способны уменьшать чувство голода, усиливать насыщение и снижать потребление пищи.

К этому классу относится semaglutide, используемый для лечения ожирения под торговым названием Wegovy компании Novo Nordisk, а также liraglutide, представленный препаратом Saxenda.

Tirzepatide, препарат Zepbound компании Eli Lilly, действует одновременно на рецепторы GIP и GLP-1, поэтому формально имеет двойной механизм, хотя в клинических обсуждениях его часто рассматривают вместе с современными препаратами семейства GLP-1.

Эти лекарства принципиально отличаются от прежнего представления о «таблетках для похудения». Они вмешиваются в физиологические системы, участвующие в регуляции аппетита и энергетического баланса. Именно высокая эффективность этого подхода у взрослых и подростков постепенно меняет отношение к фармакотерапии ожирения вообще.

Для подростков доказательная база уже значительно шире. В частности, исследование STEP TEENS показало выраженное снижение индекса массы тела при лечении семаглутидом подростков с ожирением. FDA расширило применение Wegovy на пациентов с 12 лет еще в 2022 году.

Но между 12-летним подростком и ребенком младшего школьного возраста существует биологически важная граница. Рост, состав тела, формирование костной ткани, питание и половое созревание продолжают активно меняться. Поэтому результаты исследований у взрослых или подростков нельзя автоматически переносить на детей 8–11 лет.

Рекомендации и регистрационные показания оказались не одним и тем же

В США препараты Wegovy, Saxenda и Zepbound не имеют одобрения FDA для лечения обычного ожирения у детей младше 12 лет. Следовательно, описанные назначения в большинстве случаев происходят вне зарегистрированных возрастных показаний.

Такое применение само по себе не означает нарушения медицинских правил. Врач в США может назначить зарегистрированный препарат вне утвержденного показания, если считает это клинически обоснованным.

Дополнительную сложность создали рекомендации Американской академии педиатрии 2023 года. Они допускают возможность рассматривать фармакотерапию у детей 8–11 лет с ожирением как дополнение к интенсивной коррекции питания, физической активности и поведения с учетом показаний конкретного препарата, потенциальной пользы и риска.

При этом сами рекомендации подчеркивают недостаточность доказательств для общей рекомендации лекарственной терапии исключительно по поводу ожирения у всех детей младше 12 лет.

Получается характерная для быстро развивающейся медицины ситуация: клиническая потребность уже толкает врачей к лечению отдельных пациентов, тогда как регистрационные показания и полноценная доказательная база для всей возрастной группы еще не успели сформироваться.

Главная неизвестная — что произойдет через пять или десять лет

Новое исследование не отвечает на вопрос, насколько эффективны препараты GLP-1 у детей 8–11 лет. Оно вообще не было исследованием эффективности лечения.

Это анализ реальной практики назначений по электронным медицинским картам. Он показывает, кому и насколько часто врачи выписывают препараты, но не позволяет определить причинно-следственную связь между лечением и последующим состоянием здоровья.

В работе не оценивались систематически изменение индекса массы тела, метаболические результаты, нежелательные явления, влияние на рост и половое созревание или оптимальная продолжительность терапии. Электронная запись о назначении также не гарантирует, что ребенок действительно получил препарат, постоянно его принимал и продолжал лечение необходимое время.

Особенно важен вопрос продолжительности терапии. Ожирение является хроническим заболеванием, а у взрослых после прекращения терапии GLP-1 нередко наблюдается восстановление части потерянной массы тела. Если аналогичная закономерность действует у детей, решение начать лечение в девять или десять лет потенциально ставит вопрос о многолетней фармакотерапии.

Именно здесь доказательная база пока значительно отстает от клинической практики.

Исследования препаратов GLP-1 у детей младшего возраста уже идут, в том числе с участием детей примерно с шести лет. Их результаты должны помочь понять не только степень снижения массы тела, но и то, как длительное изменение аппетита и потребления энергии сочетается с нормальным физическим развитием ребенка.

Доступ к современной терапии уже начинает зависеть от дохода семьи

Исследование выявило еще один сигнал, который может оказаться не менее важным, чем рост числа назначений. Дети из более обеспеченных районов имели на 55% большую вероятность получить препарат GLP-1.

Это показывает раннюю стадию формирования неравенства доступа.

Современные препараты против ожирения дороги, страховое покрытие различается, а лечение требует регулярного наблюдения врача. Поэтому даже при одинаковой медицинской потребности вероятность получения терапии может зависеть от страхового статуса семьи, дохода и возможности обращаться в специализированные педиатрические центры.

Соавтор исследования Аллан Масси, доцент NYU Grossman School of Medicine, обращает внимание именно на эту проблему: если применение GLP-1 у детей продолжит расширяться, система должна будет решить, останется ли эффективная фармакотерапия преимущественно доступной семьям с хорошей страховкой и достаточными финансовыми возможностями.

Эта проблема выходит далеко за пределы США. По мере распространения нового поколения препаратов против ожирения системы здравоохранения разных стран сталкиваются с одним и тем же вопросом: кого лечить в первую очередь, если число потенциальных пациентов значительно превышает финансовые возможности системы.

Детское ожирение становится следующим рубежом терапии GLP-1

Реальное значение американских данных заключается не в конкретном количестве назначений. Они показывают направление, в котором движется лечение ожирения.

Первый этап революции GLP-1 происходил преимущественно среди взрослых. Затем препараты вошли в терапию подросткового ожирения. Теперь граница постепенно смещается к более младшим возрастным группам.

Для педиатров это означает необходимость гораздо точнее определять соотношение риска и пользы у конкретного ребенка. Тяжелое ожирение с предиабетом, гипертонией или апноэ сна — совсем другая клиническая ситуация, чем умеренное превышение массы тела без метаболических нарушений.

Для семей принципиально важно другое: появление лекарственной терапии не отменяет питание, физическую активность, сон, психологическую поддержку и работу всей семьи. Американская академия педиатрии рассматривает фармакотерапию как дополнение к комплексному лечению, а не его замену.

Для разработчиков препаратов и регуляторов следующим критически важным этапом становятся исследования младших детей. Одного доказательства снижения массы тела будет недостаточно. Потребуются данные о росте, развитии, питательном статусе, составе тела, костной ткани, половом созревании, психологических последствиях и результатах многолетнего лечения.

А для систем здравоохранения возникает еще более широкий вопрос. Если раннее лечение тяжелого ожирения действительно сможет предотвращать диабет, сердечно-сосудистые заболевания и болезни печени через десятилетия, расходы на препараты придется сравнивать не только с их сегодняшней ценой, но и с потенциальной стоимостью будущих осложнений. Пока данных для такого долгосрочного расчета недостаточно.