Шрам на сердце может оказаться важнее его «силы» при оценке риска внезапной смерти

Большое исследование показало, почему одной фракции выброса может быть недостаточно для решения об имплантации дефибриллятора

Сегодня решение о профилактической имплантации кардиовертера-дефибриллятора во многом опирается на одну цифру — фракцию выброса левого желудочка.

Но проблема внезапной сердечной смерти устроена сложнее.

Человек может иметь лишь умеренно сниженную насосную функцию сердца и при этом сохранять внутри миокарда рубец, способный создать условия для опасной аритмии. Именно эту группу пациентов исследователи решили изучить в рандомизированном испытании CMR GUIDE.

Что такое фракция выброса и почему вокруг нее построены рекомендации

Левый желудочек — главная насосная камера сердца. При каждом сокращении он выбрасывает в аорту часть находящейся внутри него крови.

Доля выброшенной крови называется фракцией выброса левого желудочка, или LVEF.

Если представить желудочек как резервуар, содержащий перед сокращением 100 мл крови, а после сокращения из него вышло 60 мл, фракция выброса составит 60%.

При выраженном повреждении сердечной мышцы эта способность снижается. И давно известно: очень низкая фракция выброса связана с повышенным риском опасных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.

Поэтому современные рекомендации используют показатель LVEF как один из ключевых критериев отбора пациентов для профилактической имплантации кардиовертера-дефибриллятора — ICD. Для первичной профилактики классической границей обычно является LVEF 35% или ниже при соответствующей клинической ситуации.

Однако здесь возникает важная проблема.

Многие случаи внезапной сердечной смерти происходят у людей, чья фракция выброса выше этого порога.

Получается парадокс: сердце еще недостаточно «слабое», чтобы человек соответствовал традиционному критерию для ICD, но это не обязательно означает низкий риск смертельной аритмии.

Исследователи решили искать не слабое сердце, а опасный субстрат

CMR GUIDE был построен вокруг другой идеи.

Вместо вопроса «насколько плохо сердце сокращается?» исследователи добавили второй: «что произошло с самой тканью сердечной мышцы?»

В исследование включили 353 пациента с ишемической или неишемической кардиомиопатией. Их фракция выброса составляла от 36% до 50% — то есть была выше традиционного порога для профилактической имплантации ICD.

Но существовало еще одно условие: магнитно-резонансная томография сердца должна была обнаружить рубец в миокарде.

Участников набирали с 2015 по 2022 год в 18 медицинских центрах Австралии, Германии и Великобритании. Медианный возраст составлял 65 лет, 72% пациентов имели ишемическое происхождение заболевания сердца, а у 70% фракция выброса была не ниже 40%.

Пациентов случайным образом разделили на две группы.

180 человек получили имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

173 пациентам установили имплантируемый петлевой регистратор — устройство для длительного мониторинга сердечного ритма, которое само не прекращает опасную аритмию.

Медиана наблюдения составила 6,3 года.

Зачем сердцу «личный реаниматолог»

ICD не улучшает сокращение сердца постоянно и не предотвращает образование рубца.

Его задача совершенно другая.

Устройство непрерывно контролирует электрический ритм сердца. Если возникает опасная желудочковая тахиаритмия, способная перейти в остановку кровообращения, ICD может попытаться прекратить ее с помощью электрической терапии.

Руководитель исследования профессор Джозеф Селванаягам сравнил устройство с персональным парамедиком, который круглосуточно находится рядом с сердцем.

Это сравнение хорошо передает принцип действия, но одновременно объясняет, почему ICD нельзя имплантировать всем людям с потенциальным риском.

Устройство требует хирургического вмешательства и само способно вызывать осложнения. Поэтому необходимо достаточно точно определить, у кого вероятность предотвращенной внезапной смерти перевешивает риски имплантации и последующего многолетнего использования устройства.

И именно здесь рубец становится особенно интересным.

Рубец может быть не просто следом старого повреждения

После инфаркта или при некоторых кардиомиопатиях часть нормальной сердечной мышцы может замещаться фиброзной тканью.

На первый взгляд это просто последствия прошлого повреждения.

Но с точки зрения электрической активности сердца такой участок имеет другое значение.

Электрический импульс в здоровом миокарде распространяется по относительно организованной ткани. В области рубца и особенно на границе рубцовой и жизнеспособной мышцы проведение сигнала может становиться неоднородным.

Представьте движение автомобилей по широкой дороге, которая внезапно превращается в сеть узких объездов. Потоки замедляются, расходятся и могут снова встречаться.

Похожим образом неоднородное проведение электрического импульса вокруг поврежденной ткани способно создавать условия для повторного циркулирования возбуждения. Такие электрические контуры могут поддерживать желудочковую тахикардию.

Поэтому рубец — это не только запись о том, что когда-то произошло с сердцем.

Он потенциально является анатомическим субстратом аритмии.

Именно это меняет логику оценки риска.

МРТ показывает то, чего не видно в одной цифре LVEF

Рубцовую ткань в CMR GUIDE выявляли при помощи сердечно-сосудистой магнитно-резонансной томографии с поздним контрастированием гадолинием.

После введения контрастного препарата поврежденные участки миокарда удерживают его иначе, чем нормальная сердечная ткань. Через определенное время рубец становится заметен на МРТ как область позднего накопления контраста.

Таким образом, два пациента с одинаковой фракцией выброса, например 45%, могут оказаться биологически довольно разными.

У одного миокард может быть относительно однородным.

У другого внутри сердечной мышцы может находиться выраженный рубец.

Обычная оценка насосной функции способна поставить их рядом. МРТ показывает различие в структуре ткани.

Именно здесь находится главный интеллектуальный поворот исследования: риск внезапной смерти может определяться не только тем, насколько хорошо сердце работает как насос, но и тем, насколько безопасно устроена его электрическая «архитектура».

Главный результат оказался отрицательным — и это нельзя обходить

Исследователи заранее определили основной комбинированный показатель эффективности: внезапная сердечная смерть либо гемодинамически значимая желудочковая аритмия.

По этому критерию ICD не продемонстрировал статистически значимого преимущества.

Первичная конечная точка произошла у 14 из 180 пациентов с ICD — 7,8% — и у 16 из 173 пациентов с петлевым регистратором — 9,2%.

Отношение рисков составило 0,76, однако 95%-ный доверительный интервал был очень широким — от 0,37 до 1,58.

Проще говоря, исследование не позволило надежно доказать, что имплантация ICD уменьшает совокупный риск двух событий во всей изученной популяции.

Это главный результат испытания, и интерпретировать CMR GUIDE как доказательство необходимости имплантировать дефибрилляторы всем пациентам с рубцом и LVEF 36–50% было бы неправильно.

Но дальше произошло нечто интересное.

Внезапных сердечных смертей оказалось меньше

Когда исследователи отдельно рассмотрели компоненты первичной конечной точки, появилась важная разница.

В группе ICD внезапная сердечная смерть произошла у 3 пациентов — 1,7%.

В контрольной группе — у 10 пациентов, или 5,8%.

Отношение рисков составило 0,26.

То есть в исследовании наблюдалось существенное снижение внезапной сердечной смерти. Однако этот показатель был вторичной конечной точкой, поэтому интерпретировать его следует осторожнее, чем заранее определенный основной результат.

Есть и еще одна деталь, которая показывает, почему нельзя просто выбрать из исследования наиболее впечатляющую цифру.

Гемодинамически значимые желудочковые аритмии зарегистрировали у 6,7% пациентов с ICD и у 3,5% участников контрольной группы. Разница статистически значимой не была.

Общая смертность, сердечно-сосудистая смертность и частота госпитализаций из-за сердечной недостаточности также существенно не различались между группами.

Получилась гораздо более сложная картина, чем простое «дефибриллятор спасает жизни».

До 70 лет сигнал оказался намного сильнее

Особенно интересным оказался заранее запланированный анализ подгрупп.

Среди пациентов младше 70 лет первичная конечная точка возникла у 3,3% получивших ICD против 10,0% в контрольной группе.

Отношение рисков составило 0,28.

У участников 70 лет и старше подобного преимущества не наблюдалось: события зарегистрировали соответственно у 16,9% и 7,5%.

Статистический тест на взаимодействие между возрастом и эффектом лечения дал P=0,01, что усиливает аргумент о возможном реальном различии эффекта в зависимости от возраста.

Но даже такой результат пока не означает, что 70 лет стали новой границей для имплантации ICD.

Подгрупповой анализ остается подгрупповым анализом. Число событий было небольшим, а доверительные интервалы — широкими. Нужны дополнительные данные, чтобы понять, действительно ли возраст определяет эффективность устройства или отражает сочетание других факторов.

Почему пожилой пациент может получить меньше пользы

Здесь важен сам принцип профилактики внезапной смерти.

ICD способен предотвратить смерть только определенного типа — связанную с опасной аритмией, которую устройство может распознать и прекратить.

Но человек может умереть от прогрессирующей сердечной недостаточности, инсульта, онкологического заболевания, инфекции или множества других причин.

С возрастом вероятность таких конкурирующих рисков обычно увеличивается.

Поэтому даже если ICD эффективно предотвращает конкретную аритмию, это не обязательно приведет к такому же снижению общей смертности у более пожилой и клинически сложной популяции.

Это один из фундаментальных принципов профилактической медицины: эффективность технологии зависит не только от того, умеет ли она предотвращать определенное событие, но и от того, насколько именно это событие определяет общий риск конкретного человека.

Исследование не отменяет фракцию выброса — оно показывает ее ограничения

CMR GUIDE интересно не тем, что предлагает заменить старый показатель новым.

Скорее исследование демонстрирует переход от одного числа к многомерной оценке риска.

Фракция выброса рассказывает, насколько эффективно левый желудочек выполняет насосную работу.

МРТ может рассказать, что произошло со структурой сердечной мышцы.

Возраст, происхождение кардиомиопатии, характер рубца, сопутствующие заболевания и другие параметры добавляют еще несколько слоев информации.

Вместе они потенциально позволяют ответить на гораздо более важный вопрос: насколько велика вероятность именно той внезапной аритмии, которую способен остановить ICD.

Это и есть движение в сторону персонализированной кардиологии — не «один порог для всех», а попытка понять индивидуальную биологию риска.

Что CMR GUIDE меняет для пациента уже сейчас

Результаты не означают, что человек с фракцией выброса 36–50% должен самостоятельно искать возможность установить дефибриллятор.

Они дают другое основание для разговора с кардиологом.

Для пациента с умеренно сниженной функцией левого желудочка после инфаркта или при кардиомиопатии может иметь значение вопрос о том, проводилась ли МРТ сердца и обнаружена ли рубцовая ткань.

Особенно интересна такая оценка у людей младше 70 лет, поскольку именно в этой подгруппе исследование обнаружило наиболее отчетливый сигнал возможной пользы ICD.

Но решение об имплантации требует индивидуальной оценки. Необходимо учитывать не только результаты МРТ и фракцию выброса, но и характер заболевания сердца, аритмии, сопутствующие болезни, ожидаемую продолжительность жизни и риски самого устройства.

CMR GUIDE пока скорее расширяет клинический вопрос, чем дает окончательный ответ.

Самое важное открытие может быть не в самом дефибрилляторе

На протяжении десятилетий кардиология использовала фракцию выброса как удобный способ приблизительно определить риск внезапной сердечной смерти.

Это работало — но оставляло за пределами профилактики большое число людей, у которых насосная функция сердца снижена не настолько сильно.

CMR GUIDE проверил более биологически точную гипотезу: искать непосредственно ткань, способную создавать условия для опасной аритмии.

Испытание не доказало преимущества ICD по основной конечной точке во всей популяции. Поэтому менять клиническую практику на основании одного исследования преждевременно.

Но оно показало, почему следующий этап профилактики внезапной сердечной смерти может строиться уже не вокруг одной цифры.