16 сентября 1987: договор, который стал лекарством для миллионов

Один из крупнейших проектов профилактической медицины XX века не был создан ни врачами, ни фармацевтами

Когда холодильник оказался связан с онкологией

Монреаль, сентябрь 1987 года. Представители государств обсуждают вещества, которые для большинства людей ассоциируются с совершенно обыденными вещами: холодильниками, кондиционерами, аэрозольными баллончиками, промышленными системами охлаждения.

Речь идёт прежде всего о хлорфторуглеродах (ХФУ) — химически устойчивых соединениях, десятилетиями считавшихся чрезвычайно удобными для промышленности. Они были негорючими, относительно нетоксичными и прекрасно выполняли свою работу.

Проблема обнаружилась там, где её долго никто не ожидал.

Попадая в атмосферу, эти соединения способны сохраняться достаточно долго, чтобы достигнуть стратосферы. Под действием ультрафиолетового излучения из них высвобождается хлор, который вступает в цепные реакции разрушения озона.

А стратосферный озон — это не просто объект климатической или экологической науки. Это часть системы защиты человеческого организма.

Озоновый слой поглощает значительную часть биологически опасного ультрафиолетового излучения. Когда концентрация озона уменьшается, больше ультрафиолета достигает поверхности Земли.

И здесь история химической промышленности неожиданно превращается в историю медицины.

16 сентября страны решили вмешаться не в болезнь, а в её причину

Конференция полномочных представителей проходила в Монреале с 14 по 16 сентября 1987 года. Именно 16 сентября был принят Монреальский протокол о веществах, разрушающих озоновый слой.

Документ вступил в силу 1 января 1989 года.

Его принцип был необычайно практичным: государства должны были постепенно сокращать производство и потребление определённых озоноразрушающих веществ. В дальнейшем протокол неоднократно усиливался поправками и корректировками по мере накопления научных данных и появления технологических альтернатив.

Это важная деталь.

Монреальский протокол не был договором, однажды подписанным и оставленным в неизменном виде. Фактически возник международный механизм управления риском, способный корректировать требования вслед за наукой и технологиями.

Для современной фармацевтической индустрии эта логика выглядит удивительно знакомой: сначала появляется сигнал риска, затем формируется доказательная база, после этого регулятор меняет правила, а индустрия вынуждена перестраивать технологии.

Только объектом регулирования здесь был не препарат.

Им была атмосфера.

Планетарный фильтр от ультрафиолета

Связь между озоновым слоем и здоровьем достаточно проста, чтобы её можно было представить как последовательность из четырёх звеньев:

• озоноразрушающие вещества попадают в атмосферу;
• концентрация стратосферного озона уменьшается;
• больше ультрафиолетового излучения достигает поверхности Земли;
• растёт воздействие ультрафиолета на кожу и глаза человека.

Ультрафиолет способен повреждать ДНК клеток. Избыточное воздействие связано прежде всего с риском рака кожи и поражением глаз, включая катаракту.

Всемирная организация здравоохранения прямо называет истощение озонового слоя фактором, усиливающим проблему воздействия ультрафиолетового излучения.

Поэтому Монреальский протокол можно рассматривать с совершенно другой точки зрения: как вмешательство в фактор риска ещё до того, как этот фактор достиг пациента.

Врач лечит последствия.

Профилактика пытается уменьшить вероятность их появления.

Монреальский протокол пошёл ещё дальше: он изменил внешнюю среду, формирующую риск для миллиардов людей.

443 миллиона случаев, которых может не произойти

Масштаб становится особенно понятен благодаря модели Atmospheric and Health Effects Framework Агентства по охране окружающей среды США (EPA).

В опубликованной в 2020 году оценке исследователи сравнили сценарии изменения озонового слоя и связанного с ним воздействия ультрафиолета.

По расчётам EPA, полное выполнение Монреальского протокола с последующими поправками и корректировками по сравнению со сценарием отсутствия контроля над озоноразрушающими веществами позволит среди населения США, охватываемого когортами рождения примерно 1890–2100 годов, предотвратить около:

• 443 млн случаев рака кожи;
• 2,3 млн смертей от рака кожи;
• 63 млн случаев катаракты.

Здесь принципиально важна точность формулировки.

Это не подсчёт людей, у которых уже документально удалось предотвратить заболевание. Это результаты моделирования — оценка разницы между реальным регулируемым сценарием и контрфактическим миром, в котором контроль над озоноразрушающими веществами не был бы введён.

Но именно контрфактические сценарии позволяют увидеть эффект успешной профилактики.

Когда лечение работает, пациент обычно знает, что его лечили.

Самое массовое «лекарство» оказалось не препаратом

В этом и заключается исторический парадокс Монреальского протокола.

Фармацевтическая индустрия привыкла измерять медицинский прогресс появлением новых молекул: антибиотиков, вакцин, противоопухолевых препаратов, моноклональных антител, генной терапии.

Но здоровье населения определяется не только тем, что происходит после появления диагноза.

Чистая вода, канализация, безопасность пищевых продуктов, вакцинация, контроль табака, качество воздуха и снижение воздействия канцерогенов способны предотвращать заболевания ещё до того, как человек становится пациентом.

Монреальский протокол принадлежит именно к этой традиции.

Не существовало таблетки, которую нужно было принять.

Не существовало инъекции, которую требовалось сделать.

Не было врача, выписывающего рецепт.

Вместо этого тысячи предприятий должны были изменить технологии, государства — правила обращения химических веществ, а целые отрасли — отказаться от удобных соединений и найти им замену.

Пациентом в некотором смысле оказалось всё население планеты.

Почему успех протокола не был очевиден

Сегодня легко смотреть на Монреальский протокол как на красивый пример международного сотрудничества. В 1980-е ситуация выглядела значительно сложнее.

ХФУ были встроены в огромную промышленную инфраструктуру. Отказ от них означал затраты на исследования, замену оборудования, разработку альтернативных веществ и перестройку производственных цепочек.

Возникал классический конфликт, хорошо знакомый фармацевтическому рынку: общественная польза могла появиться через десятилетия, тогда как экономические расходы требовалось нести сейчас.

Кроме того, невозможно было показать конкретному человеку его будущую предотвращённую опухоль или катаракту.

Это фундаментальная проблема профилактической медицины.

Стоимость вмешательства видна сегодня.

Стоимость бездействия часто становится очевидной только спустя годы.

Монреальский протокол показал, что политика общественного здоровья может работать даже при такой асимметрии — если научная причинно-следственная связь достаточно убедительна, существуют измеримые цели, а требования способны изменяться вместе с накоплением знаний.

Что эта история говорит фармацевтическому рынку

Для фармацевтической индустрии особенно интересен масштаб изменения самого объекта медицинского вмешательства.

Традиционная модель начинается с пациента: возникает заболевание, устанавливается диагноз, выбирается терапия.

Современное здравоохранение всё чаще пытается двигаться вверх по причинной цепочке — к факторам риска, поведению, окружающей среде и раннему выявлению.

Именно поэтому история Монреальского протокола неожиданно современна.

Она напоминает, что крупнейший эффект для здоровья не обязательно создаёт продукт с самым высоким объёмом продаж. Иногда он возникает там, где вообще невозможно посчитать упаковки.

Для производителей лекарств это важный интеллектуальный сдвиг. Ценность в здравоохранении постепенно оценивается не только количеством проведённых медицинских вмешательств, но и количеством событий, которых удалось избежать: госпитализаций, осложнений, сердечно-сосудистых событий, прогрессирования болезни, инвалидности и смерти.

Монреальский протокол довёл эту логику почти до предела.

Главным результатом стали события, которые не произошли.

Почему эта история важна сегодня

История 16 сентября 1987 года показывает принцип, который становится всё важнее для современной медицины: наиболее эффективное вмешательство иногда находится далеко за пределами клиники.

Для врача связь очевидна на уровне отдельного пациента: уменьшение воздействия ультрафиолета снижает один из факторов риска повреждения кожи и глаз. Для системы здравоохранения масштаб иной: небольшое изменение индивидуального риска, умноженное на огромную популяцию и десятилетия воздействия, способно превращаться в миллионы предотвращённых заболеваний.

Для регуляторов Монреальский протокол интересен ещё по одной причине. Он показывает модель регулирования, при которой первоначальное решение не считается окончательным: правила усиливаются по мере развития науки, технологий и способности промышленности адаптироваться.

Для бизнеса урок ещё сложнее. Иногда новая регуляторика сначала выглядит исключительно как стоимость — необходимость менять производство, сырьё, оборудование и технологические цепочки. Общественная ценность этих затрат может стать очевидной лишь через десятилетия.

Российскому фармацевтическому рынку эта история тоже хорошо знакома по своей внутренней логике. Любое обсуждение профилактики, скрининга, вакцинации, фармаконадзора или раннего управления факторами риска неизбежно сталкивается с одной проблемой: предотвращённое событие практически невозможно увидеть.

Но именно невидимый результат иногда оказывается самым ценным.