Пять философов, которые изменили наше представление о здоровье

От равновесия тела до способности жить с болезнью — пять идей, которые медицина обсуждает до сих пор

Здоровье кажется медицинским понятием. Мы измеряем давление, уровень глюкозы, холестерин, температуру, функцию лёгких и сотни других показателей. Но за простым вопросом «здоров ли человек?» скрывается гораздо более сложный вопрос: что вообще считать здоровьем?

На протяжении двух с половиной тысяч лет ответы менялись. Здоровье понимали как равновесие, возможность хорошо жить, отсутствие страдания, правильную работу телесной «машины» и, наконец, способность организма приспосабливаться к меняющемуся миру.

Эти идеи появились задолго до современной доказательной медицины. Некоторые оказались ошибочными с точки зрения биологии. Но удивительным образом многие вопросы, поставленные философами прошлого, остаются актуальными и сегодня.

1. Алкмеон: здоровье как равновесие

Примерно за пять веков до нашей эры греческий мыслитель и врач Алкмеон из Кротона предложил удивительно живучую идею: здоровье существует тогда, когда различные силы организма находятся в равновесии.

В дошедшем до нас свидетельстве перечисляются противоположности: влажное и сухое, холодное и горячее, горькое и сладкое. Пока между ними сохраняется своего рода равноправие, человек здоров. Когда одна сила начинает господствовать — возникает болезнь.

Сегодня такая физиология выглядит архаичной. Никаких «влажного» и «сухого» как универсальных сил человеческого организма современная медицина не признаёт.

Но сама интеллектуальная конструкция пережила тысячелетия.

Организм действительно постоянно поддерживает множество параметров в определённых диапазонах: температуру, кислотность крови, концентрацию глюкозы, электролитов, артериальное давление. Позднее физиология назовёт способность сохранять относительно стабильную внутреннюю среду гомеостазом.

Это не означает, что Алкмеон «открыл гомеостаз». Такое утверждение было бы исторически неверным. Между древнегреческой теорией противоположностей и современной физиологией лежат более двух тысяч лет экспериментов.

Этот вопрос медицина задаёт себе до сих пор.

2. Аристотель: недостаточно просто не болеть

Аристотель смотрел на человека шире.

В центре его этики находилась идея eudaimonia — её переводят как счастье, благополучие или человеческое процветание. Речь шла не о хорошем настроении, а о возможности проживать полноценную человеческую жизнь.

И здесь возникает идея, неожиданно близкая современной медицине: состояние человека нельзя полностью описать одним показателем.

Можно иметь хроническое заболевание и при этом работать, путешествовать, поддерживать отношения, заниматься любимым делом и считать свою жизнь хорошей. И наоборот — лабораторные показатели могут укладываться в референсные интервалы, а человек может испытывать боль, тяжёлую бессонницу или ограничения, которые серьёзно меняют его жизнь.

Аристотель, разумеется, не создавал современную теорию качества жизни. Но его философия помогла поставить более фундаментальный вопрос: для чего человеку здоровье?

Если здоровье рассматривать не как самоцель, а как одно из условий полноценной жизни, меняется и логика медицинского решения.

Иногда целью лечения становится не «идеальная цифра», а возможность ходить без одышки.

Не идеальное изображение сустава, а возможность снова подниматься по лестнице.

Не полное исчезновение хронического заболевания, а возвращение человеку функций, независимости и привычной жизни.

Именно поэтому современная медицина всё чаще оценивает не только биомаркеры, но и функциональное состояние и качество жизни пациента.

3. Эпикур: удовольствие оказалось совсем не тем, чем его считают

С именем Эпикура произошла одна из самых любопытных исторических несправедливостей.

Сегодня слово «эпикуреец» легко представить как обозначение человека, который любит дорогую еду, вино и чувственные удовольствия.

Сам Эпикур говорил почти об обратном.

В «Письме к Менекею» он связывал хорошую жизнь с освобождением тела от страдания и души — от тревоги. Простая пища, умеренность и уменьшение ненужных желаний для него были не лишением, а способом стать менее зависимым от обстоятельств.

Главным врагом благополучия оказывался не недостаток роскоши, а ненасытность желаний и страх.

Для IV–III веков до нашей эры это была философия, а не медицинская теория тревожных расстройств. Было бы ошибкой превращать Эпикура в современного психотерапевта.

Но его постановка вопроса удивительно современна.

Что если благополучие определяется не только состоянием тела?

Что если хронический страх, тревога и ощущение небезопасности сами являются частью здоровья?

Сегодня психическое здоровье считается не дополнением к физическому. Оно входит в само понятие здоровья. Более того, социальные отношения, условия жизни, работа, безопасность и окружающая среда тоже рассматриваются как факторы, способные влиять на здоровье.

В этом смысле современное определение здоровья оказалось значительно ближе к широкому философскому вопросу о благополучии, чем к простой формуле «нет диагноза — значит здоров».

4. Декарт: организм становится машиной

XVII век принёс совсем другой поворот.

Рене Декарт провёл знаменитое различие между мыслящим сознанием и материальным телом. Одновременно он пытался объяснить работу организма механически.

В посмертно опубликованном «Трактате о человеке» физиологические процессы описывались как работа сложного устройства. Нервы, мышцы, органы чувств и мозг должны были подчиняться физическим механизмам, а не загадочной жизненной силе.

Конкретные представления Декарта о физиологии были во многом неверны. Он жил до клеточной теории, микробиологии, современной нейрофизиологии и молекулярной биологии.

Но сама идея оказалась чрезвычайно продуктивной: тело можно исследовать как материальную систему.

Если функция организма имеет физический механизм, его можно искать.

Можно вскрывать тела и изучать анатомию.

Можно проводить эксперименты.

Можно измерять давление и электрическую активность сердца.

Можно искать молекулу, рецептор или генетическую мутацию.

Можно создать лекарство, которое вмешивается в конкретный биологический процесс.

Так постепенно формировалась одна из интеллектуальных основ биомедицины.

У этого подхода появилась и обратная сторона.

Чем точнее медицина научилась разбирать организм на системы, органы, клетки и молекулы, тем легче становилось потерять из виду самого человека.

Пациент превращался в «сердце», «опухоль», «диабет» или набор лабораторных показателей.

Это напряжение — между человеком как личностью и организмом как биологической машиной — медицина не разрешила окончательно до сих пор.

5. Жорж Кангилем: нормальный анализ ещё не означает здоровье

Самый современный поворот произошёл в XX веке.

Французский врач и философ Жорж Кангилем задал неудобный вопрос: почему медицина так легко отождествляет нормальное со здоровым?

Представим лабораторный показатель.

Мы измеряем его у большой группы людей, получаем распределение и определяем некоторый референсный диапазон. Но из статистической распространённости ещё не следует автоматически, что всё находящееся внутри этого диапазона полезно конкретному человеку, а всё находящееся за его пределами является болезнью.

«Обычное» и «здоровое» — не одно и то же.

Кангилем считал, что здоровье нельзя полностью свести к соответствию фиксированной норме.

Гораздо важнее способность организма существовать в изменяющихся условиях, приспосабливаться и создавать для себя новые способы нормальной жизни.

Именно здесь его идеи становятся особенно интересными для современной медицины хронических заболеваний.

Человек после инфаркта может уже не обладать той же физиологией, что раньше. Человек с диабетом, астмой, ревматоидным артритом или после трансплантации может нуждаться в постоянном лечении.

Означает ли это, что такой человек никогда больше не может быть здоровым?

Если здоровье определяется как идеальное состояние организма — возникает проблема.

Если же рассматривать здоровье как способность жить, действовать и адаптироваться, граница становится значительно сложнее.

Чем больше медицина умеет измерять, тем труднее провести границу болезни

Этот вопрос стал ещё важнее в XXI веке.

Современная медицина обнаруживает изменения задолго до появления симптомов. Генетические тесты могут показать повышенный риск будущего заболевания. Визуализация случайно обнаруживает образования, о существовании которых человек не подозревал. Носимые устройства круглосуточно регистрируют пульс, сон, ритм сердца и множество других параметров.

Возникает парадокс.

Чем больше мы измеряем здорового человека, тем больше отклонений можем у него найти.

Но не каждое отклонение требует лечения.

Не каждый фактор риска является болезнью.

Не каждая статистическая аномалия означает патологию.

Именно поэтому вопрос «что считать болезнью?» перестал быть чисто философским. От ответа зависят реальные медицинские решения: кого обследовать, кого лечить, когда начинать терапию и где проходит граница между профилактикой и избыточным медицинским вмешательством.

Отсутствие диагноза больше не считается достаточным определением здоровья

В 1946 году при создании Всемирной организации здравоохранения здоровье было определено гораздо шире, чем просто отсутствие заболевания: в понятие вошло физическое, психическое и социальное благополучие.

Это был огромный концептуальный поворот.

Здоровье перестало помещаться исключительно внутри человеческого тела.

И сегодня эта логика развивается дальше.

На продолжительность и качество жизни влияют не только лекарства и операции, но и питание, физическая активность, курение, образование, доход, жильё, окружающая среда, условия труда и социальные связи.

В результате история словно совершила круг.

Древние мыслители спрашивали, как человек существует в окружающем мире. Биомедицина научилась чрезвычайно точно исследовать то, что происходит внутри организма. А современное здравоохранение снова пытается соединить оба уровня.

Как эти пять идей помогают иначе смотреть на собственное здоровье

Из этой истории можно извлечь несколько вполне современных ориентиров.

• Не сводить здоровье к одному анализу. Отдельный показатель имеет смысл только в контексте возраста, симптомов, других факторов риска и общего состояния человека.
• Не считать отсутствие диагноза полной гарантией здоровья. Сон, физическая активность, психическое состояние и социальное благополучие тоже имеют значение.
• Не считать любое отклонение болезнью. Референсный интервал и медицинская норма — связанные, но не идентичные понятия.
• При хроническом заболевании смотреть не только на диагноз. Важны контроль заболевания, функциональные возможности, риск осложнений и качество жизни.
• Помнить, что профилактика начинается задолго до больницы. Значительная часть здоровья формируется в повседневной жизни и окружающей среде.

И, пожалуй, самое важное: медицинские показатели нужны не для того, чтобы человек соответствовал абстрактной идеальной норме. Их задача — помогать оценивать риск болезни, предотвращать осложнения, уменьшать страдание и сохранять возможность жить полноценной жизнью.