Диагнозов СДВГ и аутизма становится больше. Но причина может быть не только в самих расстройствах

Исследование 2,1 млн детей показало, как за десять лет изменились те, кому ставят эти диагнозы

Диагнозов действительно стало больше. Но это ещё не объясняет почему

Когда число диагнозов какого-либо состояния растёт, возникает естественное объяснение: само состояние стало встречаться чаще.

Для СДВГ и расстройства аутистического спектра (РАС) всё сложнее. На статистику диагнозов одновременно могут влиять реальные изменения риска, информированность родителей и учителей, доступность специалистов, возможности системы здравоохранения и то, какие проявления считаются достаточным основанием для обследования и постановки диагноза.

Исследователи из Орхусского университета и Барселонского института глобального здоровья ISGlobal решили посмотреть на проблему с другой стороны.

Они спросили не только: «Сколько детей получают диагноз?»

Их вопрос был другим: «Кто именно получает диагноз сегодня — и похожи ли эти дети на тех, кому его ставили десять лет назад?»

Ответ оказался неожиданным.

Более двух миллионов детей позволили увидеть изменение, которое трудно заметить в клинике

Исследование основано на национальных регистрах Дании — страны, где медицинские и демографические данные позволяют наблюдать большие группы населения на протяжении многих лет.

В исходную популяцию вошли 2 194 951 ребёнок и подросток. Исследователи изучали людей, родившихся с 1994 по 2022 год и наблюдавшихся до 18 лет.

Среди них 100 323 человека получили диагноз СДВГ или РАС до совершеннолетия.

Для основного анализа исследователи взяли 71 317 детей и подростков, которым диагноз был поставлен в 2012–2022 годах, и сопоставили их с 713 170 сверстниками без этих диагнозов.

Каждому случаю соответствовали десять человек контрольной группы того же пола и года рождения, проживавших в том же муниципалитете и родившихся в той же стране.

Затем исследователи рассмотрели 19 характеристик, известных ещё до постановки диагноза.

Среди них были преждевременное рождение, низкая масса тела при рождении, образование родителей, доход семьи, психические расстройства у родителей и частота обращения ребёнка за медицинской помощью.

Именно здесь обнаружилась главная закономерность.

Дети с диагнозом постепенно стали больше похожи на остальных

Многие из изученных факторов действительно чаще встречались среди детей, которым впоследствии диагностировали СДВГ или РАС.

Это не исчезло.

Изменилось другое: разрыв между группами постепенно сокращался.

Хороший пример — низкая масса тела при рождении.

В 2012–2013 годах она была связана с примерно на 54% более высокими шансами последующего диагноза СДВГ или РАС по сравнению с нормальной массой тела при рождении.

В 2020–2022 годах разница составляла уже около 17%.

Сходное ослабление связей исследователи обнаружили для преждевременного рождения и нескольких показателей социально-экономического неблагополучия.

Причём изменение оказалось выраженнее для СДВГ, чем для аутизма, и сильнее среди тех, кому диагноз ставили в возрасте 10–17 лет.

Проще говоря, ребёнок, получающий такой диагноз сегодня, по изученным фоновым характеристикам в среднем меньше выделяется из общей популяции, чем ребёнок с тем же диагнозом десять лет назад.

И это существенно меняет интерпретацию растущей статистики.

Вот что на самом деле может происходить с «эпидемией диагнозов»

Представьте заболевание, которое диагностируют только у людей с наиболее заметными проявлениями.

Если медицина постепенно научится распознавать менее очевидные случаи, число диагнозов вырастет — даже если биологическая частота самого состояния совершенно не изменилась.

Именно такую возможность поднимает датское исследование.

За десять лет могли улучшиться знания родителей, учителей и врачей о СДВГ и аутизме. Больше детей могли получить доступ к обследованию. Система здравоохранения могла научиться распознавать проявления, которые раньше оставались без диагноза.

Наконец, могла измениться практическая диагностическая граница — тот уровень нарушений внимания, поведения, социальной коммуникации или повседневного функционирования, после которого человека направляют на обследование и в итоге устанавливают диагноз.

Исследование не позволяет определить, какой из этих механизмов сыграл главную роль.

Но оно показывает, почему нельзя автоматически переводить рост числа диагнозов в рост биологической распространённости состояний.

Это не доказательство гипердиагностики

Здесь особенно легко сделать вывод, которого исследование не делало.

Если диагностированные дети стали больше похожи на общую популяцию, можно предположить: значит, врачи начали ставить диагнозы слишком легко.

Авторы специально предостерегают от такой интерпретации.

Исследование не показывает, что СДВГ или аутизм гипердиагностируют. Оно также не доказывает, что современные случаи стали менее тяжёлыми или что эти состояния меньше влияют на жизнь конкретного ребёнка.

Наблюдаемая картина вполне совместима, например, с тем, что раньше часть детей с реальными нарушениями просто не попадала в поле зрения системы.

Если сегодня таких детей выявляют лучше, увеличение числа диагнозов может быть следствием более полного распознавания существовавшей и раньше потребности в помощи.

И наоборот, одних этих данных недостаточно, чтобы исключить изменение реального риска СДВГ или РАС.

Исследование показывает не причину роста диагнозов, а важное изменение состава диагностируемой группы.

Самый интересный результат исследования скрыт не в количестве диагнозов

Обычно статистику СДВГ и аутизма читают как показатель распространённости самих состояний.

Но диагноз — это результат встречи биологии с системой здравоохранения.

Чтобы человек появился в медицинской статистике, недостаточно иметь определённые особенности. Их должны заметить сам человек, семья, школа или врач. Затем должна существовать возможность пройти обследование. Проявления должны соответствовать диагностическим критериям и достаточно влиять на функционирование.

Поэтому количество диагнозов зависит сразу от двух вещей: от того, сколько людей имеют соответствующие особенности, и от того, сколько из них система способна распознать.

Датские данные показывают, насколько сильно второй компонент может меняться со временем.

Именно поэтому две эпохи с одинаковой биологией потенциально могут иметь совершенно разную статистику диагнозов.

Старые «факторы риска» тоже нужно читать осторожнее

Есть ещё одно важное следствие.

Низкая масса тела при рождении, преждевременные роды, социально-экономические условия и психические расстройства у родителей неоднократно обнаруживали статистические связи с последующими диагнозами СДВГ и РАС.

Новое исследование не отменяет этих связей.

Но если их сила заметно меняется вместе с изменением диагностической практики, часть наблюдаемой ассоциации может зависеть не только от биологии самого расстройства, но и от того, кого система в конкретный исторический период выявляет и диагностирует.

Это принципиальная разница между фактором, связанным с диагнозом, и фактором, непосредственно вызывающим заболевание.

Статистическая ассоциация сама по себе не доказывает причинность.

Даже «улучшение прогноза» может оказаться сложнее, чем кажется

Исследователи обращают внимание ещё на один эффект.

Если современные диагностические группы становятся более разнообразными и включают людей, которых раньше могли не выявлять, результаты исследований таких пациентов тоже будут меняться.

Например, новые наблюдения могут показывать в среднем более благоприятные образовательные, социальные или медицинские исходы.

На первый взгляд это можно принять за улучшение течения СДВГ или аутизма.

Но часть эффекта потенциально объясняется изменением состава группы: сегодня в исследования попадают люди с более широким диапазоном проявлений и жизненных обстоятельств.

В эпидемиологии это важная ловушка.

Сравнивать диагноз 2012 года с диагнозом 2022 года можно только понимая, что популяции людей за одинаковым названием диагноза могут быть не полностью сопоставимы.

Почему результаты из Дании нельзя автоматически переносить на весь мир

У исследования есть важное преимущество — огромная национальная выборка и качественные датские регистры.

Но это одновременно ограничение.

Организация психиатрической помощи, доступ к диагностике, работа школ, социальная политика и отношение общества к СДВГ и аутизму различаются между странами.

Поэтому обнаруженную в Дании динамику нельзя автоматически переносить на США, Великобританию, Россию или другие страны.

Авторы прямо указывают, что результаты необходимо воспроизвести в других системах здравоохранения.

Кроме того, это наблюдательное исследование. Оно хорошо показывает, что характеристики диагностируемой популяции изменились, но не способно установить, какая именно причина — информированность, доступность помощи, диагностические практики, реальные изменения риска или их сочетание — вызвала эти изменения.

Рост диагнозов — это одновременно медицинская и системная история

Результаты важны далеко не только для статистики.

Если система выявляет более широкий круг детей с СДВГ и аутизмом, меняется спрос на детских психиатров, психологов, образовательную поддержку и социальные службы.

Меняется и сама популяция людей, для которой эти службы проектировались.

То, что подходило сравнительно узкой группе пациентов десять или двадцать лет назад, необязательно полностью соответствует потребностям гораздо более разнообразной группы сегодня.

Поэтому вопрос «почему диагнозов стало больше?» имеет практическое значение.

От ответа зависит, как планировать медицинскую помощь, образовательную поддержку и исследования — и как вообще интерпретировать цифры распространённости нейроразвитийных расстройств.