Bрач, который отказался считать болезни «просто старостью»

Роберт Батлер дал имя эйджизму — и помог превратить старение из набора стереотипов в предмет науки

Когда старость была удобным диагнозом

В середине XX века медицина уже умела пересаживать органы, использовать антибиотики и всё глубже проникала в биологию человека. Но старение оставалось особой территорией.

Многие исследования пожилых людей проводились среди пациентов больниц, домов престарелых и других учреждений. Это создавало методологическую ловушку: исследователи наблюдали преимущественно больных и ослабленных людей, а затем часть обнаруженных нарушений воспринималась как характеристика старости вообще.

Роберт Батлер оказался среди тех, кто поставил под сомнение саму выборку.

В 1950-е годы он участвовал в междисциплинарном исследовании старения в американских National Institutes of Health (NIH). Исследователей интересовал принципиальный вопрос: что происходит со здоровым человеком по мере увеличения возраста, если попытаться отделить собственно старение от болезней?

Сегодня такая постановка кажется почти очевидной. Тогда она была гораздо менее привычной.

Более того, как позже вспоминал Батлер, некоторые коллеги не понимали, зачем молодому врачу вообще заниматься пожилыми людьми. Исследование старения ещё не обладало тем научным статусом, который оно имеет сегодня.

Но именно здесь постепенно формировалась одна из центральных идей его карьеры: хронологический возраст сам по себе слишком грубая переменная, чтобы объяснять состояние конкретного человека.

1969 год: у предубеждения появилось имя

Зимой 1969 года журнал The Gerontologist опубликовал статью Батлера Age-Ism: Another Form of Bigotry.

Он предложил термин ageism — по аналогии с racism и sexism.

Первоначально Батлер определял его как предубеждение одной возрастной группы по отношению к другим. Позднее понятие стало шире: сегодня под эйджизмом понимают стереотипы, предубеждения и дискриминацию, основанные на возрасте.

Важно, однако, не само появление нового слова.

Батлер показал, что представления о возрасте способны проникать туда, где общество привыкло видеть исключительно объективное медицинское решение.

Если забывчивость автоматически считается естественным следствием возраста, меньше причин искать деменцию, депрессию, побочные эффекты лекарств или другое заболевание.

Если потеря подвижности объясняется исключительно старостью, можно не заметить патологию суставов, сердечно-сосудистое заболевание, неврологическое расстройство или последствия неправильной терапии.

Если боль пожилого пациента воспринимается как нечто почти неизбежное, меняется сама вероятность того, насколько тщательно её будут диагностировать и лечить.

Так социальный стереотип способен превратиться в медицинскую гипотезу — а затем незаметно начать определять клинические решения.

Самый важный вопрос оказался очень простым

Работы Батлера и его коллег помогали проводить границу, без которой современную медицину старения представить трудно:

что относится к физиологическому старению, а что является патологией?

Это намного больше, чем терминологический спор.

От ответа зависит, будут ли состояние исследовать, диагностировать и лечить. Будут ли пожилых пациентов включать в клинические исследования. Получит ли проблема финансирование. Появятся ли специализированные врачи, научные программы и лекарства.

Именно здесь история Батлера становится особенно современной.

Когда некоторое состояние объявляется неизбежным следствием возраста, оно почти автоматически теряет часть исследовательского интереса. Если же его удаётся описать как конкретный патологический процесс, появляются биомаркеры, клинические исследования, терапевтические мишени и рынок лекарственных технологий.

Одна и та же жалоба может находиться по разные стороны границы между «естественным возрастным изменением» и «болезнью, которую следует лечить».

Для фармацевтической индустрии эта граница имеет совершенно практическое значение.

От слова к научной инфраструктуре

Батлер не ограничился критикой медицинских представлений.

В США уже несколько десятилетий существовали исследования старения, включая Baltimore Longitudinal Study of Aging. Но для превращения геронтологии в самостоятельное направление требовалась институциональная инфраструктура.

В 1974 году Конгресс США законодательно санкционировал создание National Institute on Aging (NIA) — Национального института старения в структуре National Institutes of Health.

1 мая 1976 года Роберт Батлер официально вступил в должность его первого директора.

Связь между двумя событиями — появлением понятия ageism и созданием института — глубже биографического совпадения.

Батлер считал научное знание одним из способов борьбы с предубеждениями о старости. Недостаточно было сказать обществу, что его представления ошибочны. Нужно было получить данные, позволяющие отличать нормальные возрастные изменения от заболеваний.

Так борьба со стереотипом превратилась в исследовательскую программу.

Что произошло дальше

National Institute on Aging стал одним из центров американских исследований биологии старения, деменции, болезни Альцгеймера, возрастных изменений сердечно-сосудистой системы и многих других проблем.

Сам Батлер продолжил строить институции.

После ухода из NIA в 1982 году он возглавил созданное в Mount Sinai направление гериатрии, которое Колумбийский университет в биографии Батлера называет первым полноценным академическим департаментом гериатрии в медицинской школе США.

Он писал о старении для широкой аудитории, работал над изменением медицинского образования и выступал за то, чтобы увеличение продолжительности жизни рассматривалось не только как демографическая проблема.

В 1976 году его книга Why Survive? Being Old in America получила Пулитцеровскую премию.

Получилась редкая комбинация: один врач одновременно менял язык общества, научную повестку и медицинские институты.

Фраза, которая до сих пор меняет клиническое решение

Главное наследие этой истории хорошо помещается в одну фразу:

«Это просто возраст».

Иногда она действительно отражает нормальное возрастное изменение. Но в качестве автоматического объяснения симптома она опасна именно потому, что способна завершить диагностический поиск ещё до того, как он начался.

Современная геронтология не утверждает, что старение не сопровождается изменениями организма. Наоборот, возраст — один из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака, деменции и многих других состояний.

Но фактор риска и диагноз — не одно и то же.

Два человека одного календарного возраста могут радикально различаться по когнитивным функциям, физической активности, числу заболеваний, функциональным возможностям и биологическим характеристикам.

Именно поэтому современная медицина всё чаще интересуется не только цифрой в паспорте, но и функциональным статусом, коморбидностью, хрупкостью, когнитивным состоянием и индивидуальным риском.

Почему эта история важна сегодня

1 октября отмечается Международный день пожилых людей. Генеральная Ассамблея ООН установила его в 1990 году, а первый такой день прошёл в 1991-м.

История Роберта Батлера позволяет увидеть в этой дате не только разговор о социальной защите или уважении к людям старшего возраста.

Эйджизм способен влиять непосредственно на медицину.

В глобальном докладе об эйджизме Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает его присутствие в здравоохранении и социальной помощи, а также проблему недостаточного представительства пожилых людей в исследованиях и сборе данных. Систематический обзор, использованный при подготовке доклада, обнаружил связь эйджизма с неблагоприятными последствиями для здоровья в подавляющем большинстве изученных работ.

Для фармацевтического рынка здесь особенно важен вопрос репрезентативности клинических исследований.

Препарат может широко использоваться у людей старших возрастных групп, но если такие пациенты недостаточно представлены в исследованиях, врачу приходится принимать решение при меньшем объёме данных именно для той популяции, которая будет активно получать терапию.

Возраст одновременно связан с фармакокинетикой, полипрагмазией, функцией почек и печени, сопутствующими заболеваниями и риском лекарственных взаимодействий. Поэтому исключение сложных пожилых пациентов способно сделать исследование методологически удобнее — но его результаты менее похожими на реальную клиническую практику.

Для производителей лекарств это вопрос дизайна исследований и жизненного цикла продукта.

Для медицинских подразделений — качества доказательной базы.

Для аптечного сектора — растущей сложности фармакотерапии у пациентов, принимающих несколько препаратов одновременно.

Для системы здравоохранения — вопроса, какие состояния мы готовы считать поддающимися диагностике, профилактике и лечению, а какие преждевременно списываем на возраст.

И здесь логика Батлера сохраняет силу почти через шесть десятилетий.

Нельзя сначала решить, что ухудшение неизбежно, а потом искать доказательства этого убеждения. Сначала нужно исследовать, что действительно происходит.