Болезнь, которую Джон Локк узнал по боли от обычного разговора

За три века до МРТ врач мог распознать болезнь только по тому, как пациент описывал свою боль

Когда разговор становился причиной боли

Париж, декабрь 1677 года. У графини Нортумберленд повторяются приступы сильнейшей боли в одной половине лица. Боль затрагивает не только лицо, но также рот и язык. Она возникает внезапно, во время приступа лицо искажается, а совершенно обычное действие — попытка говорить — способно вызвать новый пароксизм.

Рядом находится Джон Локк. Сегодня его прежде всего знают как одного из важнейших философов эпохи Просвещения, автора идей, повлиявших на политическую философию Европы и Америки. Но Локк серьёзно занимался медициной, работал рядом с одним из ведущих английских врачей XVII века Томасом Сиденхемом (Thomas Sydenham) и внимательно наблюдал пациентов.

4 декабря 1677 года Локк описал состояние графини в письме врачу Джону Мейплтофту (John Mapletoft). Именно это свидетельство историки медицины считают одним из первых подробных клинических описаний невралгии тройничного нерва.

Здесь важна хронологическая точность. Событие произошло не 7 октября: современная дата 7 октября — День осведомлённости о невралгии тройничного нерва. Наблюдение Локка относится к 1677 году, а наиболее известное письмо с описанием приступа датировано 4 декабря.

Диагноза ещё не существовало, а его признаки уже были описаны

У Локка не было ни современной неврологической терминологии, ни нейровизуализации, ни представления о механизмах заболевания, которыми располагает медицина XXI века.

Но у него было главное диагностическое средство врача XVII века — наблюдение.

Он зафиксировал несколько признаков, которые сегодня выглядят почти как элементы современного клинического определения болезни: одностороннюю боль, приступообразное течение, вовлечение лица и полости рта, провокацию приступа разговором и характерное сокращение мышц лица во время сильнейшей боли.

Современная Международная классификация головных болей ICHD-3 описывает невралгию тройничного нерва как повторяющиеся короткие приступы односторонней интенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва. Боль обычно напоминает электрический разряд, прострел или резкий удар и может провоцироваться совершенно безобидными раздражителями.

Разговор — один из таких возможных триггеров.

Именно поэтому описание XVII века выглядит настолько современно. Локк не знал названия заболевания, но увидел его клинический рисунок.

Ошибка, которая пережила столетия

Есть ещё одна деталь этой истории, особенно интересная сегодня.

До наблюдения Локка графине удаляли зубы, пытаясь избавить её от боли. Это не помогло.

Для врача XVII века подобная логика была вполне понятной: если человек испытывает сильную боль в области челюсти и зубов, естественно искать проблему именно там. Неврология как самостоятельная клиническая дисциплина ещё не существовала, а механизм невралгии тройничного нерва был неизвестен.

Но спустя столетия эта диагностическая ловушка полностью не исчезла.

Лицевая боль может приводить пациента сначала к стоматологу, поскольку субъективно воспринимается как зубная. Поэтому одна из важных задач современной диагностики — отличить невралгию тройничного нерва от стоматологических заболеваний, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, постгерпетической невралгии, некоторых типов головной и другой лицевой боли.

История графини Нортумберленд напоминает о принципе, который остаётся фундаментальным для медицины: место, где пациент ощущает боль, не обязательно является местом, где находится её причина.

От описания боли к отдельной болезни

Локк не был первым человеком в истории, оставившим свидетельство о симптомах, похожих на невралгию тройничного нерва. Исторические обзоры указывают, в частности, на описание 1671 года, связанное с немецким врачом Иоганнесом Лаурентиусом Баушем (Johannes Laurentius Bausch).

Но наблюдение Локка оказалось необычайно подробным.

Следующий важный шаг произошёл в 1756 году. Французский хирург Николя Андре (Nicolas André) использовал выражение tic douloureux — буквально «болезненный тик». Название отражало характерную картину: сильнейшая боль могла сопровождаться непроизвольным сокращением лицевых мышц.

В 1773 году английский врач Джон Фотергилл (John Fothergill) представил Медицинскому обществу Лондона систематическое описание пациентов с «болезненным поражением лица». Постепенно набор отдельных наблюдений превращался в самостоятельный клинический синдром.

Это хороший пример того, как вообще формировалась медицина до лабораторных тестов и визуализации.

Сначала существовали пациенты и повторяющиеся симптомы. Затем врачи научились замечать устойчивую комбинацию признаков. Только значительно позже появились объяснение механизма, анатомическая локализация и способы лечения.

Тройничный нерв и проблема «безобидного» прикосновения

Тройничный нерв — пятая пара черепных нервов и главный проводник чувствительности от лица. У него три основные ветви, связанные с областями лба и глаз, средней части лица и нижней челюсти; одна из ветвей также участвует в управлении жевательными мышцами.

При невралгии нормальный сенсорный сигнал способен запускать чрезвычайно сильный болевой приступ.

Поэтому триггером могут стать действия, которые здоровый человек практически не замечает: разговор, жевание, умывание, чистка зубов или прикосновение к определённому участку лица.

Именно здесь история Локка приобретает почти парадоксальное звучание. Один из наиболее узнаваемых сегодня признаков заболевания был замечен тогда, когда ещё не существовало ни понятия нейроваскулярной компрессии, ни современной неврологии: женщина пыталась говорить — и сам разговор запускал следующий приступ.

Через 350 лет провокация боли обычным безвредным стимулом остаётся частью диагностической логики невралгии тройничного нерва.

Что медицина знает теперь

Сегодня невралгия тройничного нерва уже не рассматривается как единое состояние с одной обязательной причиной.

При классической форме современные методы визуализации могут обнаружить нейроваскулярную компрессию — сдавление корешка тройничного нерва кровеносным сосудом с соответствующими изменениями нерва. Существуют также вторичные формы, связанные, например, с рассеянным склерозом или объёмными образованиями.

Поэтому магнитно-резонансная томография помогает не просто подтвердить предполагаемый механизм, но и исключить некоторые другие причины лицевой боли.

Изменилась и терапия. При классической невралгии применяются препараты, снижающие патологическую электрическую активность нервных волокон; среди наиболее известных — carbamazepine и oxcarbazepine. Если лекарственная терапия недостаточно эффективна или плохо переносится, в зависимости от конкретной клинической ситуации рассматриваются хирургические и другие интервенционные методы, включая микроваскулярную декомпрессию.

Расстояние между медициной Локка и современной нейрохирургией огромно.

Но первый этап диагностики почти не изменился: врачу всё равно необходимо услышать точное описание приступа.

Почему эта история важна сегодня

История графини Нортумберленд показывает важную особенность медицинских инноваций: технологический прогресс не отменяет ценность клинического фенотипа — узнаваемой совокупности симптомов и признаков заболевания.

Сегодня фармацевтическая индустрия всё активнее движется к биомаркерам, генетической стратификации, цифровой диагностике и персонализированной терапии. Это огромный прогресс. Но технология становится полезной только после того, как правильно сформулирован клинический вопрос.

При невралгии тройничного нерва этот вопрос начинается с очень простых деталей: где болит, сколько длится приступ, как начинается и заканчивается боль, односторонняя ли она и что именно её провоцирует.

Для врача это урок диагностического мышления. Для пациента — причина не считать необычную лицевую боль автоматически стоматологической проблемой и добиваться правильной оценки её характера. Для разработчиков лекарств и медицинских технологий — напоминание, что точное определение фенотипа заболевания остаётся основой правильного отбора пациентов и оценки эффективности терапии.

Есть и более широкий профессиональный вывод. Новые болезни не всегда появляются тогда, когда им дают название. Иногда заболевание существует в медицинских записях десятилетиями или столетиями прежде, чем формируется правильная классификация, появляется механизм и возникает эффективная терапевтическая стратегия.

В этом смысле история невралгии тройничного нерва — история самой клинической медицины: сначала научиться внимательно видеть, затем правильно назвать, потом понять механизм и только после этого научиться целенаправленно лечить.