Препараты для похудения могут повышать риск осложнений при наркозе в 11 раз

Британское исследование 47 тысяч операций показало неожиданную опасность препаратов ГПП-1: желудок может оставаться наполненным даже после предоперационного голодания

Лекарство, которое помогает похудеть, может неожиданно осложнить проведение операции. Причём опасность связана не с самим хирургическим вмешательством, а с тем, что происходит в желудке пациента.

Исследователи из Великобритании обнаружили, что у людей, принимающих препараты ГПП-1, регургитация желудочного содержимого и лёгочная аспирация во время общей анестезии регистрировались примерно в 11 раз чаще.

Особенно неожиданным оказалось время возникновения осложнений. Многие эпизоды происходили не при введении в наркоз, когда риск попадания желудочного содержимого в дыхательные пути хорошо известен, а при пробуждении после операции.

Почему препараты для похудения меняют работу желудка

Семаглутид и тирзепатид получили широкое распространение благодаря способности снижать массу тела и улучшать метаболические показатели.

Семаглутид относится к агонистам рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Тирзепатид действует сразу на два гормональных рецептора — ГПП-1 и ГИП. Несмотря на различия, оба препарата влияют на регуляцию аппетита, обмен глюкозы и работу пищеварительной системы.

Один из важных эффектов этих лекарств — замедление опорожнения желудка.

В обычных условиях после еды желудок постепенно передаёт пищу в тонкую кишку. Скорость этого процесса регулируется нервной системой, гормонами и составом пищи.

Препараты, воздействующие на рецепторы ГПП-1, способны замедлять этот процесс. Пища дольше остаётся в желудке, что способствует продолжительному ощущению сытости.

Для человека, стремящегося снизить массу тела, такой эффект может быть полезен.

Но при общей анестезии он приобретает совершенно другое значение.

Почему голодание перед операцией не всегда защищает

Перед плановой операцией пациенту обычно рекомендуют определённое время не есть и не пить. Это необходимо для уменьшения количества содержимого желудка.

Причина проста: во время общей анестезии защитные рефлексы организма подавляются.

В нормальном состоянии человек способен кашлять, глотать и защищать дыхательные пути от попадания посторонних веществ. Под действием анестетиков эти механизмы работают иначе.

Если содержимое желудка поднимается обратно в пищевод и достигает глотки, возникает регургитация.

Если оно попадает в трахею и лёгкие, происходит аспирация.

Последствия могут быть серьёзными: от химического повреждения лёгочной ткани до воспаления, нарушения газообмена и дыхательной недостаточности.

Именно поэтому анестезиологи уделяют большое внимание предоперационному голоданию.

Однако здесь возникает принципиальная проблема.

Стандартные интервалы голодания рассчитаны на определённые закономерности опорожнения желудка. Если лекарство существенно замедляет этот процесс, соблюдение обычных рекомендаций не всегда гарантирует, что желудок окажется пустым.

Человек может не есть положенное время, но в желудке всё ещё будет сохраняться пища.

Что обнаружили в 119 британских больницах

Команда исследователей под руководством Кариема Эль-Богдадли из Королевского колледжа Лондона проанализировала данные 47 039 хирургических пациентов из 119 больниц Великобритании.

Из них 1 348 человек, или 2,9%, принимали препараты, воздействующие на рецепторы ГПП-1.

Среди пользователей этих лекарств:

• 69,9%: получали тирзепатид;
• 26,2%: семаглутид;
• большинство: использовали препараты с еженедельным введением;
• примерно 30%: прекращали приём за одну-две недели до операции.

Исследователи оценивали частоту регургитации желудочного содержимого и лёгочной аспирации в периоперационном периоде.

Всего было зарегистрировано 76 соответствующих осложнений.

Однако распределение между группами оказалось резко неравномерным.

Среди пациентов, принимавших препараты ГПП-1, частота осложнений составила 1,41%.

Среди остальных — 0,12%.

Статистический показатель, называемый отношением шансов, составил 11,39.

Проще говоря, в исследованной популяции вероятность зарегистрировать такое осложнение была существенно выше у пациентов, получавших препараты ГПП-1.

В абсолютных величинах это приблизительно один случай на 71 пациента в группе принимающих препараты.

При этом важно различать относительный и абсолютный риск.

Увеличение примерно в 11 раз выглядит чрезвычайно большим, но исходная частота подобных осложнений невысока. Даже среди получавших препараты подавляющее большинство пациентов не столкнулось с зарегистрированной регургитацией или аспирацией.

Кроме того, объединённый показатель нельзя автоматически интерпретировать как частоту исключительно лёгочной аспирации: исследователи учитывали два связанных, но не одинаковых события.

Самое неожиданное произошло при выходе из наркоза

Обычно обсуждение аспирации при анестезии сосредоточено на моменте её начала.

Когда пациент теряет сознание и защитные рефлексы ослабевают, содержимое желудка потенциально может попасть в дыхательные пути.

Но британское исследование показало, что значительная часть осложнений у пациентов на препаратах ГПП-1 возникала при выходе из общей анестезии.

Это важное наблюдение.

Пробуждение — переходный период, когда действие анестетиков постепенно ослабевает, самостоятельное дыхание восстанавливается, а защитные рефлексы ещё могут работать недостаточно эффективно.

Если в желудке сохраняется значительный объём содержимого, риск его обратного заброса потенциально остаётся и после завершения операции.

Таким образом, проблема может касаться не только введения пациента в наркоз, но и последующего восстановления.

Исследование не доказывает, что именно задержка опорожнения желудка стала причиной каждого зарегистрированного эпизода. Однако этот механизм биологически правдоподобен и согласуется с известными эффектами препаратов.

Почему предыдущие исследования не давали однозначного ответа

О влиянии препаратов ГПП-1 на содержимое желудка специалисты знали и раньше.

В отдельных клинических наблюдениях описывались случаи аспирации у пациентов, которые соблюдали рекомендации по предоперационному голоданию.

Другие исследования с использованием ультразвука показывали, что у принимающих такие препараты пациентов чаще обнаруживается остаточное желудочное содержимое.

Однако наличие пищи в желудке и её попадание в лёгкие — не одно и то же.

Это принципиальное различие.

Можно обнаружить повышенный объём желудочного содержимого, но не зарегистрировать ни одного случая аспирации.

И наоборот, аспирация может произойти при сочетании нескольких факторов риска, включая особенности пациента, заболевания желудочно-кишечного тракта и характер анестезии.

Поэтому предыдущие метаанализы не всегда обнаруживали статистически убедительную связь между применением ГПП-1 и клинически зарегистрированной аспирацией.

Новое британское исследование добавляет важные данные: оно рассматривает не только предполагаемый механизм, но и реальные осложнения в большой хирургической популяции.

Вместе с тем наблюдательный характер исследования не позволяет считать установленным, что всё выявленное увеличение риска вызвано исключительно препаратами.

Почему отмена препарата за неделю не решает вопрос автоматически

В британском исследовании примерно 30% пациентов прекращали применение препаратов за одну-две недели до операции.

Однако сам по себе этот факт не позволяет сделать вывод, насколько эффективна такая пауза для предотвращения аспирации.

Чтобы ответить на вопрос, необходимо отдельно сравнить пациентов с различными сроками отмены, учитывая дозировки, длительность лечения, сопутствующие заболевания и другие факторы риска.

Есть и фармакологическая особенность.

Семаглутид имеет период полувыведения приблизительно одну неделю, а тирзепатид — около пяти дней.

Период полувыведения означает время, за которое концентрация вещества в организме уменьшается примерно наполовину.

Следовательно, пропуск одной еженедельной инъекции не означает полного исчезновения препарата из организма.

При этом скорость опорожнения желудка зависит не только от концентрации лекарства.

Имеют значение стадия лечения, повышение дозы, индивидуальная переносимость и наличие желудочно-кишечных симптомов.

Поэтому универсальное правило «отменить за семь дней» не может автоматически гарантировать безопасность каждому пациенту.

Более того, прекращение терапии тоже имеет последствия.

У человека с диабетом оно может ухудшить контроль глюкозы. Для некоторых пациентов необоснованная отмена способна создать дополнительные риски.

Именно поэтому решение о временном прекращении лечения должно приниматься индивидуально.

Как анестезиологи могут оценивать риск

Полученные результаты не означают, что пациентам на семаглутиде или тирзепатиде противопоказана общая анестезия.

Но они подчёркивают необходимость учитывать лекарственную терапию при планировании операции.

Особого внимания могут требовать пациенты, которые недавно начали лечение, повышают дозировку или испытывают выраженные желудочно-кишечные симптомы.

Тошнота, рвота, вздутие живота и ощущение длительного переполнения желудка могут указывать на замедленное опорожнение.

В некоторых клинических ситуациях анестезиолог может использовать ультразвуковое исследование желудка непосредственно перед операцией.

Такое обследование помогает оценить наличие и характер остаточного содержимого.

Однако ультразвук не является универсальным обязательным исследованием для всех пациентов на препаратах ГПП-1. Его применение зависит от клинической ситуации, возможностей учреждения и квалификации специалиста.

Другие возможные меры включают изменение подготовки к операции, выбор соответствующей анестезиологической тактики или перенос планового вмешательства при существенном риске.

Конкретное решение зависит от состояния пациента и характера операции.

Что исследование пока не позволяет утверждать

Масштаб британской работы — её важное преимущество.

Анализ почти 47 тысяч операций позволяет изучать относительно редкие события, которые трудно оценить в небольших исследованиях.

Однако несколько ограничений необходимо учитывать.

Во-первых, исследование было наблюдательным. Оно выявило статистическую связь, но не доказало причинно-следственный характер увеличения риска.

Во-вторых, пациенты, получающие препараты ГПП-1, могут отличаться от остальных по массе тела, распространённости диабета и сопутствующим заболеваниям.

Некоторые из этих факторов сами способны влиять на вероятность регургитации и аспирации.

В-третьих, объединение двух различных осложнений в один показатель требует осторожности при интерпретации.

Наконец, результаты не позволяют автоматически определить индивидуальный риск для каждого препарата, каждой дозировки и каждого режима лечения.

Отдельного изучения требует и вопрос о том, какие меры подготовки действительно уменьшают частоту осложнений, а не только количество остаточного содержимого желудка.

Для этого необходимы дополнительные исследования, в том числе сравнение различных стратегий периоперационного ведения пациентов.

Почему польза препаратов ГПП-1 остаётся важной

Обнаруженный риск необходимо рассматривать в контексте доказанной пользы терапии.

В 2024 году в American Journal of Preventive Cardiology был опубликован метаанализ 13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 83 258 пациентов.

Авторы оценивали влияние агонистов рецептора ГПП-1 на сердечно-сосудистые и почечные исходы у людей с диабетом второго типа и без него.

По сравнению с плацебо применение препаратов было связано со снижением:

• шансов крупных сердечно-сосудистых событий: примерно на 14%;
• шансов смерти от любых причин: на 13%;
• шансов сердечно-сосудистой смерти: на 13%;
• шансов неблагоприятного комбинированного почечного исхода: на 24%.

При этом снижение риска было неодинаковым для всех отдельных сердечно-сосудистых исходов, а исследованные популяции преимущественно включали людей с повышенным исходным риском.

Таким образом, препараты ГПП-1 нельзя рассматривать исключительно как средства для похудения.

Для определённых категорий пациентов они являются важной частью лечения метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Именно поэтому информация о возможных осложнениях при наркозе должна использоваться для повышения безопасности терапии, а не для необоснованного отказа от неё.

Что необходимо знать пациенту перед операцией

Главный практический вывод исследования касается обмена информацией между пациентом и медицинской командой.

Если человек принимает семаглутид, тирзепатид или другой препарат, воздействующий на рецепторы ГПП-1, об этом необходимо заранее сообщить анестезиологу.

Причём важно назвать не только препарат, но и дозировку, дату последнего введения, стадию лечения и наличие желудочно-кишечных симптомов.

Подготовка к анестезии должна учитывать одновременно два обстоятельства: возможное замедление опорожнения желудка и последствия временной отмены лечения.

Особенно важно заранее обсудить ситуацию при плановом вмешательстве, когда есть возможность оценить риски и при необходимости изменить подготовку.

При экстренной операции подход будет другим: медицинская команда должна учитывать возможное наличие содержимого в желудке независимо от соблюдения стандартного голодания.

В конечном счёте задача состоит не в том, чтобы автоматически отменять эффективное лечение, а в том, чтобы безопасно провести пациента через операцию.