Смерть Стива Маккуина и опасная граница между надеждой и доказательством

История голливудской звезды, которая показывает, почему экспериментальное лечение и научно доказанная терапия — не одно и то же

Последняя операция человека, который привык рисковать

6 ноября 1980 года в клинике Santa Rosa в Сьюдад-Хуаресе, на мексиканской стороне границы с американским Эль-Пасо, началась операция, на которую Стив Маккуин возлагал последние надежды.

Человек, прославившийся ролями в фильмах «Великолепная семёрка», «Большой побег» и «Буллит», уже практически не мог самостоятельно передвигаться. По свидетельству оперировавшего его врача, сильная боль и распространённая опухоль сделали даже обычную ходьбу тяжёлым испытанием.

Хирург Сесар Сантос Варгас (Cesar Santos Vargas) провёл операцию продолжительностью около трёх часов. Злокачественное образование распространялось далеко за пределы первоначальной локализации. Полностью удалить опухолевую ткань было невозможно, поэтому хирург сосредоточился на уменьшении массы, сдавливавшей функционирующее лёгкое.

После вмешательства Маккуин пришёл в сознание.

В опубликованном 8 ноября репортаже Los Angeles Times хирург вспоминал, что актёр показал ему поднятый большой палец и произнёс по-испански: «Lo hice» — «Я сделал это».

Но вскоре состояние пациента резко ухудшилось. Ранним утром 7 ноября Маккуин умер.

Современные сообщения описывали непосредственную причину смерти как сердечный приступ или острое сердечно-сосудистое осложнение после операции. Оперировавший врач также сообщал об эмболии — закупорке кровеносного сосуда.

Важно различать эти сообщения и достоверно установленную причинную связь. Доступные исторические свидетельства не позволяют утверждать, что смерть непосредственно вызвали лаэтрил, витаминные препараты или какая-либо конкретная процедура предшествующего лечения.

Диагноз, который в 1980 году почти не оставлял вариантов

В 1979 году у Маккуина диагностировали злокачественную мезотелиому.

Это редкая опухоль, развивающаяся из клеток мезотелия — тонкой ткани, выстилающей некоторые полости организма и покрывающей внутренние органы. Чаще всего заболевание поражает плевру, оболочку вокруг лёгких.

Поэтому распространённое в сообщениях 1980 года определение мезотелиомы как рака лёгкого не вполне точно. Опухоль возникает не из обычных клеток лёгочной ткани, хотя впоследствии может распространяться на лёгкое и соседние структуры.

Главный известный фактор риска мезотелиомы — воздействие асбеста. Его микроскопические волокна способны сохраняться в тканях десятилетиями, поддерживая хроническое повреждение и процессы, способствующие развитию злокачественной опухоли.

В случае Маккуина обсуждались возможные контакты с асбестом во время его ранней работы и других занятий. Однако установить, какой именно эпизод воздействия привёл к заболеванию, невозможно.

К моменту постановки диагноза рак уже был распространённым.

Сегодня трудно представить, насколько ограниченными были возможности онкологии в конце 1970-х годов. Не существовало современных схем иммунотерапии мезотелиомы, а возможности лекарственного контроля распространённого заболевания были существенно хуже нынешних.

Хирургия могла помочь отдельным пациентам с локализованными опухолями, но при обширном распространении рака её возможности резко сокращались.

Маккуин столкнулся не с ситуацией, когда существовало очевидное эффективное лечение, от которого он просто отказался. Врачи действительно располагали крайне ограниченными средствами против его заболевания.

Именно поэтому обещание нового подхода оказалось особенно привлекательным.

Мексиканская клиника и программа «метаболической терапии»

Летом 1980 года Маккуин отправился в Мексику, где проходил лечение в клинике Plaza Santa Maria неподалёку от Тихуаны.

Там применялась программа, связанная с американским стоматологом Уильямом Дональдом Келли (William Donald Kelley). Он продвигал концепцию так называемой метаболической терапии рака.

Название звучало научно. Метаболизм действительно играет важную роль в жизнедеятельности опухолевых клеток, а исследование ракового обмена веществ является полноценным направлением современной онкологии.

Но использование научного термина само по себе не подтверждает эффективность конкретной лечебной программы.

По сообщениям американской прессы 1980 года, лечение Маккуина включало большие дозы витаминов, специальную диету, инъекции клеточных препаратов животного происхождения, кофейные клизмы и лаэтрил (laetrile).

Последний представлял особый интерес.

Лаэтрил продвигали как противоопухолевое средство, связанное с амигдалином (amygdalin) — веществом, содержащимся, в частности, в косточках абрикоса и некоторых других растений.

Сторонники метода утверждали, что вещество способно избирательно уничтожать злокачественные клетки.

Медицинские доказательства такой избирательности отсутствовали.

Врачи мексиканской клиники публично сообщали об улучшении состояния Маккуина. Они проводили пресс-конференции и говорили об эффективности своей программы, тогда как сам актёр оставался практически недоступным для независимого наблюдения журналистов.

Это создавало принципиальную проблему: заявления об успехе исходили от людей, непосредственно заинтересованных в признании применявшегося метода.

Независимых клинических данных, позволяющих подтвердить противоопухолевый эффект именно этой программы у Маккуина, представлено не было.

Когда «витамин» оказался потенциальным источником яда

История лаэтрила содержит важную медицинскую деталь.

Препарат нередко рекламировали под названием «витамин B17». Но витамином он не является. Это обозначение использовалось в продвижении вещества, а не отражало установленную физиологическую потребность человеческого организма.

Более того, при распаде амигдалина могут образовываться цианистые соединения, включая цианид.

Предполагалось, что токсическое действие будет направлено преимущественно против опухолевых клеток. Однако убедительно подтвердить такую селективность в организме человека не удалось.

Возникал серьёзный вопрос: если вещество способно повреждать клетки, почему оно должно уничтожать именно раковые клетки, не причиняя сопоставимого вреда здоровым тканям?

Сторонники лаэтрила предлагали объяснения, основанные на предполагаемых биохимических различиях опухолевых и нормальных клеток. Но убедительная теория ещё не равна доказанному клиническому результату.

Национальный институт рака США (National Cancer Institute, NCI) впоследствии указал, что доказательства эффективности лаэтрила при лечении рака отсутствуют, а препарат не получил одобрения FDA.

Именно здесь проявляется важнейшее различие между биологической гипотезой и лекарством: вещество может обладать интересными химическими свойствами, но это ещё не означает, что его применение продлевает жизнь пациента.

Через два года научные данные дали ответ

28 января 1982 года, спустя немногим более года после смерти Маккуина, журнал New England Journal of Medicine опубликовал результаты клинического исследования амигдалина.

Работа называлась «A clinical trial of amygdalin (Laetrile) in the treatment of human cancer».

В исследование включили 178 пациентов с различными злокачественными заболеваниями. Они получали амигдалин вместе с программой, включавшей диету, ферменты и витамины.

Таким образом, исследователи проверяли не только отдельное вещество, но и лечебную схему, напоминавшую программы сторонников метаболической терапии.

Результаты не подтвердили существенной клинической пользы.

Исследователи не обнаружили значимого эффекта в отношении излечения, стабилизации опухолевого процесса, улучшения симптомов или продления жизни.

Одновременно у части пациентов регистрировались признаки токсического воздействия цианида, а в отдельных случаях его концентрация в крови приближалась к опасному уровню.

Это было исследование без рандомизированной контрольной группы, поэтому его возможности имели ограничения. Тем не менее полученные данные не подтверждали обещаний, с которыми лаэтрил предлагался больным раком.

Позднейшие систематические обзоры также не выявили надёжных доказательств его противоопухолевой эффективности.

Особенно существенно, что результаты 1982 года нельзя задним числом использовать как доказательство конкретной причины смерти Маккуина.

Они отвечают на другой вопрос: имела ли научное подтверждение противоопухолевая эффективность метода, на который возлагались надежды?

Экспериментальная терапия и альтернативное лечение — принципиально разные понятия

В медицинской журналистике оба подхода иногда описываются одинаковыми словами: новое, необычное или экспериментальное лечение.

Но между ними существует фундаментальная разница.

Научное клиническое исследование начинается с проверяемой гипотезы. Исследователи заранее определяют, каких результатов ожидают, как будут оценивать эффективность, каким образом учитывать нежелательные реакции и какие данные могут опровергнуть исходное предположение.

В современных исследованиях предусмотрены протокол, независимая этическая экспертиза, информированное согласие пациента и система контроля безопасности. Когда это необходимо для достоверного сравнения, применяются контрольные группы и рандомизация.

Пациенту объясняют, что новый метод может оказаться неэффективным или опасным.

Главная цель исследования — получить надёжное знание о пользе и рисках лечения.

Коммерческое предложение альтернативной терапии может выглядеть иначе. Метод преподносится как уже работающий, а доказательствами становятся рассказы об отдельных пациентах, субъективном улучшении самочувствия или результатах без независимой проверки.

При этом платный характер лечения сам по себе ничего не говорит о его эффективности. Коммерческие компании проводят полноценные клинические исследования, а научно обоснованная терапия может предоставляться в частных учреждениях.

Определяющими остаются качество доказательств, прозрачность результатов и соответствие заявлений фактически установленной пользе.

История Маккуина показывает ещё одну проблему.

Улучшение аппетита, уменьшение боли или временное повышение активности пациента могут иметь большое значение для качества его жизни. Но такие изменения не обязательно означают, что противоопухолевое лечение эффективно.

Для онкологии принципиально важно различать контроль симптомов, объективное уменьшение опухоли и реальное увеличение продолжительности жизни.

Каждый из этих результатов требует собственной оценки.

Почему эта история важна сегодня

За прошедшие десятилетия лечение мезотелиомы заметно изменилось.

В распоряжении онкологов появились лекарственные схемы на основе препаратов платины и пеметрекседа (pemetrexed), а позднее — методы иммунотерапии, помогающие иммунной системе распознавать и атаковать опухолевые клетки.

Один из примеров — комбинация ниволумаба (nivolumab) и ипилимумаба (ipilimumab), препаратов, воздействующих на разные механизмы подавления противоопухолевого иммунного ответа.

В рандомизированном исследовании CheckMate 743 с участием 605 пациентов с ранее не леченной распространённой плевральной мезотелиомой медиана общей выживаемости составила 18,1 месяца при иммунотерапии против 14,1 месяца при химиотерапии.

Медиана означает, что половина пациентов прожила дольше указанного срока, а половина — меньше. Она не определяет индивидуальную продолжительность жизни конкретного человека.

Эти результаты не означают, что мезотелиома стала легко излечимой. Заболевание остаётся тяжёлым, а эффект лечения зависит от характеристик опухоли, состояния пациента и других факторов.

Но теперь эффективность ряда подходов можно оценивать на основании сравнительных клинических исследований, а не свидетельств отдельных пациентов.

Изменилась и сама система оценки медицинских обещаний.

Современные регуляторы требуют доказательств качества, безопасности и эффективности лекарств. Однако развитие доказательной медицины не устранило спрос на альтернативные методы.

Причина отчасти остаётся той же, что и в 1980 году.

Пациент, которому сообщили о неблагоприятном прогнозе, может искать возможности за пределами стандартных рекомендаций. Особенно когда предлагаемый метод обещает не просто временное облегчение, а принципиально иной исход.

Для врача это означает необходимость открыто обсуждать не только доступные варианты лечения, но и пределы их возможностей. Отказ от необоснованных обещаний не должен превращаться в отказ от помощи.

Паллиативная медицина, поддерживающая терапия, контроль боли, помощь семье и участие в надлежащим образом организованных клинических исследованиях могут оставаться важными вариантами даже тогда, когда излечение маловероятно.

Для фармацевтической индустрии история Маккуина содержит отдельный урок.

Именно это отличает развитие лекарственной терапии от продажи медицинских ожиданий.

При этом было бы неправильно превращать судьбу Маккуина в историю о пациенте, который сам совершил фатальную ошибку.

В 1980 году возможностей эффективного лечения распространённой мезотелиомы было крайне мало. Нет достаточных оснований утверждать, что иной выбор гарантированно изменил бы его судьбу.

Настоящий вопрос заключается не в том, почему тяжело больной человек искал надежду.

Гораздо важнее, насколько ответственно медицинская система, исследователи и коммерческие организации распоряжаются этой надеждой.