26 августа 1938: операция, после которой врождённый порок сердца перестал быть приговором

Роберт Гросс дождался отъезда своего руководителя — и доказал, что анатомический дефект сердца можно исправить хирургически

Бостон, утро 26 августа

Пациентке было семь лет. Её звали Лоррейн Суини.

У девочки сохранялся открытый артериальный проток — сосуд, соединяющий лёгочную артерию с аортой во внутриутробном периоде. После рождения он в норме закрывается. Если этого не происходит, часть крови продолжает двигаться по ненормальному пути, создавая дополнительную нагрузку на сердце и лёгочное кровообращение.

Сегодня такой диагноз имеет хорошо разработанные варианты лечения, включая катетерное закрытие дефекта. В 1938 году ситуация выглядела совершенно иначе.

Сердечно-сосудистая хирургия уже существовала: врачи предпринимали операции при травмах сердца и некоторые вмешательства на клапанах. Но хирургическое лечение врождённых пороков оставалось территорией, где граница между обоснованным экспериментом и чрезмерным риском была чрезвычайно тонкой.

Гросс собирался эту границу перейти.

Операция, которую ему не разрешали делать

Роберту Гроссу было 33 года. Он был главным хирургическим резидентом Бостонской детской больницы и работал под руководством одного из основателей американской детской хирургии Уильяма Лэдда.

К операции Гросс пришёл не внезапно. Он изучал патологическую анатомию врождённых пороков, исследовал анатомический материал и проводил экспериментальную работу на животных. Постепенно хирург пришёл к выводу, что открытый артериальный проток можно безопасно перевязать.

Лэдд этого оптимизма не разделял.

Исторические источники сходятся в главном: руководитель не дал Гроссу разрешения проводить операцию. Но молодой хирург от идеи не отказался.

Он дождался августа, когда Лэдд покинул Бостон. В отсутствие руководителя хирургическую службу возглавлял Томас Лэнман, и именно у него Гросс получил разрешение оперировать.

Эта деталь делает историю особенно современной. Перед нами не романтический сюжет о гении, которому мешала косная система. Лэдд отвечал за безопасность пациентов, а Гросс предлагал вмешательство, для которого ещё практически не существовало клинической доказательной базы. Оба принимали решения в условиях огромной неопределённости — но ответственность за непосредственный риск в итоге взял на себя Гросс.

Несколько минут, изменивших кардиохирургию

Операция началась 26 августа 1938 года.

Через разрез с левой стороны грудной клетки Гросс получил доступ к артериальному протоку. По опубликованному позднее историческому разбору, сосуд имел диаметр примерно 7–8 мм и длину всего 5–6 мм.

Хирург не стал сразу завязывать окончательную лигатуру.

Сначала проток временно пережали петлёй примерно на три минуты и наблюдали за состоянием ребёнка. Артериальное давление изменилось со 110/35 до 125/90 мм рт. ст. После этого Гросс решил закрыть сосуд окончательно.

Операция прошла без осложнений.

В собственных воспоминаниях Гросс много лет спустя писал, что уже на следующее утро девочка встала с постели и ходила по отделению.

На этом можно было бы закончить историю успешной операции. Но именно здесь начинается её наиболее интересная часть.

Лоррейн оказалась доказательством сильнее любой теории

До Гросса хирурги уже пытались вмешиваться при открытом артериальном протоке. В марте 1937 года Джон Стридер (John Strieder) в Бостоне оперировал 22-летнюю пациентку с открытым протоком и бактериальным эндокардитом. Добиться запланированного полного закрытия не удалось; пациентка умерла через четыре дня.

Поэтому 26 августа 1938 года произошло не первое в истории хирургическое прикосновение к этой анатомической проблеме.

Произошло другое: ребёнок с врождённым пороком сердца перенёс успешную хирургическую коррекцию дефекта и выжил.

Это принципиальное различие.

Медицина получила не новую гипотезу, а клиническое доказательство осуществимости самой идеи. Врождённая аномалия сердечно-сосудистой системы больше не обязательно была неизменной частью анатомии пациента. Её можно было исправить.

В истории детской кардиологии именно поэтому операция Гросса рассматривается как одна из отправных точек новой специальности.

Начальник вернулся

Успех операции не отменил нарушения профессиональной иерархии.

Когда Лэдд вернулся, отношения с молодым хирургом резко осложнились. Разные исторические источники несколько по-разному описывают последовавший конфликт и его кадровые последствия, поэтому позднейшие драматические версии этой истории стоит воспринимать осторожно.

Но её главная ирония документирована значительно лучше.

Гросс не оказался маргиналом, вытесненным из хирургии за неповиновение. Он продолжил карьеру и со временем сам стал главным хирургом Бостонской детской больницы — фактически заняв должность своего бывшего руководителя.

А операция, которую ему не разрешали проводить, превратилась в медицинскую практику.

Гросс выполнил более 1600 операций по поводу открытого артериального протока. При этом техника тоже менялась. После трагической смерти одной из последующих пациенток из-за прорезывания лигатуры через стенку сосуда хирург отказался от простой перевязки и перешёл к пересечению протока с тщательным ушиванием его концов.

Эта деталь, возможно, важнее красивой легенды о непокорном молодом хирурге.

Медицинская инновация не закончилась первым успехом. Успех создал новую проблему: теперь требовалось превратить смелую операцию одного человека в воспроизводимую и более безопасную технологию.

От хирургической лигатуры к катетеру

После 1938 года хирургия врождённых пороков сердца начала быстро расширять свои возможности.

В 1940–1950-е годы появились операции при других аномалиях сердца и крупных сосудов. Развитие аппаратов искусственного кровообращения позволило хирургам перейти от вмешательств на сосудах рядом с сердцем к операциям внутри самого сердца.

Позднее произошёл следующий технологический переход.

То, ради чего Гроссу пришлось вскрывать грудную клетку Лоррейн, во многих случаях сегодня можно сделать через сосудистый доступ: доставить к открытому артериальному протоку специальное закрывающее устройство с помощью катетера.

История словно совершила полный круг. Сначала медицина доказала, что дефект вообще можно исправлять. Затем научилась делать это всё менее травматично.

Так часто развивается медицинская технология: радикальная инновация одного поколения становится платформой, которую следующее поколение старается сделать безопаснее, проще и доступнее.

Почему эта история важна сегодня

Историю Гросса легко превратить в притчу о смелом новаторе, который оказался умнее консервативного начальника. Для современной медицины такой вывод был бы слишком простым.

Сегодня молодой хирург не должен ждать отпуска руководителя, чтобы провести экспериментальное вмешательство ребёнку. Современная система этических комитетов, клинических протоколов, информированного согласия, контроля качества и институциональной ответственности возникла именно потому, что медицина научилась иначе управлять риском инноваций.

Но исчезла не сама проблема, а способ её решения.

Фармацевтические компании сталкиваются с ней при разработке принципиально новых лекарств. Регуляторы — при оценке терапии, для которой прежние правила плохо подходят. Медицинские подразделения — когда первые клинические данные уже меняют представление о заболевании, но доказательств ещё недостаточно для изменения практики. Врачи — когда потенциальная польза нового подхода существует рядом с неопределённостью его риска.

Каждая настоящая инновация проходит через один и тот же интеллектуальный конфликт: в какой момент накопленных данных достаточно, чтобы перестать говорить «этого делать нельзя» и начать спрашивать «при каких условиях это можно сделать безопасно».

Гросс в 1938 году отвечал на этот вопрос почти в одиночку. Современная медицина пытается отвечать на него системой.

Именно здесь проходит важная параллель с современной фармацевтикой. Прорыв определяется не только появлением нового препарата, устройства или технологии. Настоящее изменение начинается тогда, когда единичное достижение превращается в воспроизводимый стандарт: появляются критерии отбора пациентов, обучение специалистов, контроль безопасности, доказательная база, инфраструктура и понятный путь внедрения.

26 августа 1938 года всего этого ещё не существовало.

Были молодой хирург, семилетняя девочка и решение сделать то, что его руководитель считал слишком опасным.