Сердце и почки больше нельзя лечить по отдельности

Новые рекомендации ESC превращают два диагноза в одну систему раннего выявления риска

Сердце и почки принято воспринимать как две разные медицинские территории. Сердцем занимается кардиолог, почками — нефролог.

Но с точки зрения организма такой границы практически нет.

Хроническая болезнь почек повышает вероятность сердечной недостаточности, инфаркта, инсульта, фибрилляции предсердий и других сердечно-сосудистых заболеваний. В обратную сторону связь тоже работает: сердечно-сосудистое заболевание способно ускорить ухудшение функции почек.

Именно поэтому Европейское общество кардиологии (ESC) совместно с Европейской нефрологической ассоциацией (ERA) впервые выпустило отдельные рекомендации по ведению пациентов, у которых эти две системы пересекаются.

Масштаб проблемы огромен: по оценке авторов документа, только в Европе хроническая болезнь почек есть примерно у 100 миллионов человек.

Главная перемена начинается не с лекарства, а с двух анализов

Одно из наиболее практически значимых положений новых рекомендаций касается скрининга.

ESC рекомендует обследовать на хроническую болезнь почек всех пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием — включая гипертонию, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, заболевание периферических артерий и инсульт.

Для этого нужны два показателя.

Первый — расчетная скорость клубочковой фильтрации, или рСКФ (eGFR). Ее рассчитывают преимущественно по концентрации креатинина в крови. Этот показатель помогает оценить, насколько хорошо почки фильтруют кровь.

Второй — отношение альбумина к креатинину в моче, или uACR. Оно показывает, не начинает ли почечный фильтр пропускать альбумин — белок, который в норме должен преимущественно оставаться в крови.

Именно сочетание этих показателей дает гораздо больше информации, чем один креатинин.

Нормальная фильтрация еще не означает, что с почками все в порядке

Здесь находится один из самых важных и неочевидных моментов новых рекомендаций.

Альбуминурия — повышенное выделение альбумина с мочой — нередко появляется раньше заметного снижения скорости клубочковой фильтрации.

Иными словами, человек может получить вполне благополучный результат рСКФ и при этом уже иметь признак повреждения почек.

Поэтому одного анализа крови недостаточно.

ESC рекомендует измерять uACR в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи. Этот показатель корректирует количество альбумина на концентрацию мочи и поэтому информативнее простого определения альбумина.

Для подтверждения именно хронической болезни почек изменения должны сохраняться не менее трех месяцев. Это принципиально: альбуминурия может временно повышаться, например, после интенсивной физической нагрузки, при лихорадке или инфекции мочевых путей.

Почки могут рассказать о будущем сердца

Самый интересный поворот заключается в том, что эти анализы нужны не только нефрологу.

Снижение рСКФ и увеличение альбуминурии независимо связаны с сердечно-сосудистым риском. В огромном метаанализе 114 когорт, включавшем около 28 миллионов человек, оба показателя были связаны с большей вероятностью инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, заболевания периферических артерий и сердечно-сосудистой смерти.

Причем риск возрастает постепенно: чем хуже фильтрация и чем больше альбумина появляется в моче, тем выше вероятность осложнений.

Получается важная смена оптики.

Анализ мочи на альбумин — это уже не просто «анализ почек». У человека с сердечно-сосудистым заболеванием он становится частью оценки риска для сердца.

Именно поэтому рекомендации предлагают использовать показатели функции почек и альбуминурии при более точном расчете сердечно-сосудистого риска.

Почему сердце и почки способны тянуть друг друга вниз

Связь работает сразу через несколько механизмов.

Почки регулируют объем жидкости, содержание электролитов, артериальное давление и активность гормональных систем, влияющих на сосуды и сердце. Когда функция почек ухудшается, меняются водно-солевой баланс, сосудистая регуляция и нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Но существует и обратное направление.

Особенно хорошо это видно при сердечной недостаточности. Если сердце хуже обеспечивает кровообращение и одновременно повышается венозное давление, меняются условия, в которых работают почки. Их фильтрационная функция может снижаться.

Новые рекомендации приводят особенно наглядные данные объединенного анализа примерно 25 миллионов человек. После впервые возникшего сердечно-сосудистого события вероятность последующей необходимости заместительной почечной терапии была максимальной в первые три месяца. После ишемической болезни сердца, инсульта или фибрилляции предсердий риск был примерно в 2–4 раза выше, а после сердечной недостаточности — до 45 раз выше по сравнению с людьми без соответствующего события.

SGLT2 изменили само представление о защите почек

Еще несколько лет назад ингибиторы SGLT2 воспринимались прежде всего как препараты для снижения глюкозы при сахарном диабете 2 типа.

Сегодня их роль намного шире.

Крупные исследования CREDENCE, DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY показали, что канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин снижали риск прогрессирования заболевания почек примерно на 40% в соответствующих исследованных популяциях. Причем нефропротективный эффект SGLT2-ингибиторов наблюдался не только у пациентов с диабетом.

Вот почему в новых рекомендациях SGLT2-ингибиторы рассматриваются уже как один из инструментов снижения кардиоренального риска, а не просто как сахароснижающая терапия.

Для пациентов с ХБП и сахарным диабетом 2 типа SGLT2-ингибитор рекомендуется при рСКФ ≥20 мл/мин/1,73 м² независимо от контроля глюкозы. У пациентов без диабета рекомендации зависят также от рСКФ и выраженности альбуминурии.

Это важное уточнение: речь не идет о том, что любой человек с небольшим изменением почечных показателей должен самостоятельно начинать такую терапию. Показания зависят от конкретной клинической ситуации.

Один препарат больше не должен решать всю задачу

Современная стратегия строится не вокруг поиска единственного «лекарства для почек».

Для большинства пациентов с ХБП рекомендации рассматривают ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина вместе с SGLT2-ингибитором как важную основу снижения риска прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистых осложнений.

Одновременно контролируются артериальное давление и липиды. Для многих пациентов с ХБП, не находящихся на диализе, рекомендуется терапия на основе статинов независимо от исходного уровня липидов.

При ХБП, сахарном диабете 2 типа и альбуминурии могут добавляться другие препараты с доказанным кардиоренальным эффектом — например, нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон или агонист рецептора GLP-1 семаглутид при соответствующих критериях.

Логика здесь принципиально изменилась: воздействовать нужно не на одну цифру анализа, а сразу на несколько механизмов, ведущих к сердечной и почечной недостаточности.

Иногда небольшое снижение рСКФ после начала терапии — не повреждение почек

Это еще один момент, который легко интерпретировать неправильно.

Некоторые препараты, защищающие сердце и почки в долгосрочной перспективе, после начала лечения способны вызвать небольшое раннее снижение рСКФ.

Интуитивно это выглядит плохо: препарат начали принимать — показатель функции почек снизился.

Но рекомендации объясняют, что такое изменение может отражать не гибель нефронов, а изменение давления и фильтрации внутри почечных клубочков. Для ряда препаратов клиницисты обычно допускают первоначальное снижение рСКФ менее чем примерно на 30%, оценивая его вместе с другими показателями и состоянием пациента.

Особенно хорошо этот принцип известен для препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, и SGLT2-ингибиторов.

Поэтому отдельная цифра креатинина после начала терапии не должна автоматически становиться причиной отмены полезного лечения. Важны величина изменения, уровень калия, состояние пациента и дальнейшая динамика.

Хроническая болезнь почек меняет и правила лечения сердца

Новые рекомендации идут гораздо дальше скрининга.

Они рассматривают сердечную недостаточность, хронический и острый коронарные синдромы, инсульт, фибрилляцию предсердий, венозную тромбоэмболию, заболевания клапанов, диализ и трансплантацию почки.

Главная идея состоит не в том, что наличие ХБП запрещает обычное кардиологическое лечение. Напротив, документ специально предупреждает против опасной тенденции откладывать необходимую помощь из-за страха повредить почки.

Особенно наглядный пример — применение контрастных веществ.

Рекомендации подчеркивают: необходимое исследование или вмешательство с контрастом не следует задерживать только из-за ХБП. При высоком риске используются низко- или изоосмолярный контраст, уменьшение его количества, оценка гидратации и другие меры защиты.

Это важный баланс: защищая почки, нельзя пропустить инфаркт или отложить жизненно необходимое вмешательство.

Новая стратегия получила название STAMP

Авторы свели подход к пяти шагам:

• Screen: выявить хроническую болезнь почек;
• Triage: определить стадию и индивидуальный риск;
• Address CKD risk: снизить риск прогрессирования болезни почек;
• Modify CVD management: адаптировать лечение сердечно-сосудистого заболевания с учетом функции почек;
• Plan health services: организовать помощь так, чтобы сложный пациент не потерялся между специальностями.

Последний пункт может оказаться не менее важным, чем лекарства.

Пациент одновременно наблюдается у терапевта, кардиолога, нефролога, эндокринолога, иногда принимает множество препаратов. При этом решения одного специалиста могут непосредственно влиять на область ответственности другого.

ESC поэтому отдельно подчеркивает необходимость взаимодействия кардиологов и нефрологов, особенно при рСКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² и у пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

Что новые рекомендации меняют для обычного пациента

Самый практический вопрос можно сформулировать очень просто.

Если у человека уже диагностировано сердечно-сосудистое заболевание, знает ли он не только свой креатинин, но и рСКФ и уровень альбуминурии?

И наоборот: если обнаружена хроническая болезнь почек, оценивается ли сердечно-сосудистый риск с учетом ее тяжести?

Новые рекомендации не означают, что каждому человеку нужно самостоятельно проходить расширенное обследование или менять лекарства. Они адресованы прежде всего врачам и системам здравоохранения.

Но для пациента они дают важный ориентир: сердце и почки все меньше рассматриваются как два независимых диагноза.