Менопауза без гормонов: как нейрокининовая терапия меняет лечение приливов

Менопауза без гормонов: как нейробиология приливов создала новый класс терапии

Прилив оказался не просто следствием «нехватки эстрогенов»

29 сентября в Москве в рамках XXVII Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя» состоялась дискуссия «Жаркий вопрос», посвящённая приливам, нарушениям сна и возможностям лечения женщин, которым гормональная терапия не подходит или которые не хотят её применять.

В обсуждении участвовали профессор Сергей Зырянов, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы; акушер-гинеколог Нурия Хаджиева, научный сотрудник НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова; онколог Любовь Криволапова, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского. Модерировал дискуссию кардиолог и диетолог Константин Иванов, руководитель Центра кардиологии и терапии Научно-клинического центра № 3 РНЦХ им. академика Б.В. Петровского.

Отправной точкой разговора стала проблема, которая долго выглядела почти парадоксально. Медицина хорошо знает, что снижение уровня эстрогенов связано с приливами и ночной потливостью, однако одной этой связи недостаточно, чтобы понять, почему организм внезапно начинает воспринимать нормальную температуру как сигнал к срочному охлаждению.

Ответ постепенно появился благодаря исследованиям гипоталамуса — области мозга, участвующей, среди прочего, в контроле температуры тела. Особое значение получили так называемые KNDy-нейроны. Название образовано от трёх сигнальных молекул, которые они используют: кисспептина, нейрокинина B и динорфина.

Современная модель предполагает, что при снижении эстрогенной стимуляции активность этой нейронной системы меняется. Усиленная передача сигнала нейрокинина B нарушает работу терморегуляторной сети, и диапазон температуры, который организм воспринимает как комфортный, фактически становится нестабильным. В результате запускаются механизмы теплоотдачи — расширение сосудов кожи и потоотделение. Женщина ощущает это как прилив.

Российские данные показывают разрыв между распространённостью симптомов и лечением

Участники форума обращали внимание на масштаб проблемы. Согласно представленным на дискуссии российским данным, до 80% женщин сталкиваются с приливами средней тяжести, а нарушения сна отмечают 59%. В масштабном российском опросе 97,5% женщин в пери- и постменопаузе сообщали хотя бы об одном из более чем 30 изучавшихся симптомов; в среднем на одну участницу приходилось до 11 симптомов одновременно и около 4,7 прилива в сутки.

Такие цифры важны не только из-за физического дискомфорта. Ночные приливы и потливость могут многократно прерывать сон, поэтому последствия ощущаются и днём — как усталость, снижение концентрации и ухудшение качества жизни.

Константин Иванов на форуме отдельно говорил о связи вазомоторных симптомов и нарушений сна с сердечно-сосудистым риском. Это направление действительно активно изучается, однако здесь важно различать ассоциацию и причинность. Наблюдение более высокого сердечно-сосудистого риска у женщин с выраженными вазомоторными симптомами ещё не означает, что сами приливы являются его непосредственной причиной или что устранение приливов автоматически уменьшит вероятность инфаркта или инсульта.

Поэтому клинический смысл лечения сегодня прежде всего состоит в контроле самих симптомов и связанного с ними нарушения сна и качества жизни, а не в доказанной профилактике сердечно-сосудистых событий.

МГТ остаётся важной терапией, но между «можно» и «получает» существует большой разрыв

Профессор Сергей Зырянов подчеркнул на форуме, что современная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) остаётся эффективным методом лечения. Нурия Хаджиева также назвала её стандартным подходом к терапии вазомоторных симптомов.

МГТ принципиально отличается от нового негормонального класса: она воздействует на последствия снижения уровня половых гормонов посредством введения эстрогена, в определённых ситуациях в сочетании с прогестогеном. При правильно выбранной пациентке она способна эффективно уменьшать вазомоторные симптомы и имеет дополнительные эффекты, в частности в отношении костной ткани.

Однако возможность назначения МГТ зависит от возраста, времени после наступления менопаузы, анамнеза и индивидуального профиля риска. Существуют и ситуации, в которых системная гормональная терапия противопоказана или требует особенно осторожной оценки.

Есть ещё одна причина терапевтического разрыва — женщина может просто не хотеть принимать гормоны. Зырянов отдельно обратил внимание на распространённость опасений перед гормональной терапией как среди пациенток, так и в медицинской среде.

По данным российского исследования, приведённого участниками форума, за предыдущие пять лет МГТ использовали лишь 6,5% опрошенных женщин, хотя 62% были осведомлены о её существовании.

В результате образуется большая группа женщин, которые испытывают существенные симптомы, но остаются вне эффективной терапии. Часть из них обращается к растительным препаратам и биологически активным добавкам. Проблема в том, что для многих подобных средств доказательная база значительно слабее, а при умеренных и тяжёлых приливах эффект может быть недостаточным или непредсказуемым.

Элинзанетант блокирует сигнал, который запускает неправильную реакцию терморегуляции

Именно этот терапевтический пробел стал центральной темой дискуссии «Жаркий вопрос».

Нейрокинин-таргетная терапия воздействует на рецепторы, через которые нейрокинины передают сигналы внутри соответствующих нейронных сетей. Один из представителей нового класса — элинзанетант (elinzanetant), двойной антагонист рецепторов NK1 и NK3.

Это принципиально негормональный механизм. Препарат не восполняет эстроген и не пытается имитировать его действие во всём организме. Он блокирует определённые звенья нейронной передачи, участвующей в возникновении вазомоторных симптомов.

Нурия Хаджиева назвала этот подход принципиально иным классом патогенетической терапии. С практической точки зрения его значение заключается в появлении доказательной лекарственной альтернативы для части женщин, которые не используют МГТ.

Международные данные позволяют оценить эффект количественно. В двух рандомизированных исследованиях III фазы OASIS 1 и OASIS 2, опубликованных в JAMA, участвовали в общей сложности 796 женщин. Элинзанетант в дозе 120 мг сравнивали с плацебо.

Через четыре недели дополнительное по сравнению с плацебо снижение средней частоты умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомов составляло примерно три эпизода в сутки. Статистически значимое различие наблюдалось уже через неделю. К 12-й неделе как минимум 50-процентного уменьшения частоты симптомов достигли 71,4% и 74,7% получавших элинзанетант в двух исследованиях против 42,0% и 48,3% в группах плацебо.

Важно, что исследования оценивали не только приливы. У участниц, получавших элинзанетант, улучшались показатели нарушений сна и связанного с менопаузой качества жизни.

Это соответствует тезису Сергея Зырянова, прозвучавшему на форуме: клинический эффект нейрокинин-таргетной терапии может появляться уже в течение первой недели. Но «эффект в течение недели» не означает полного исчезновения симптомов за семь дней — речь идёт о статистически выявляемом различии по сравнению с плацебо.

Для женщин с раком молочной железы вопрос становится особенно сложным

Наиболее важный клинический аспект дискуссии подняла Любовь Криволапова. Женщины, получающие адъювантную эндокринную терапию по поводу гормон-рецептор-положительного рака молочной железы, находятся в особой ситуации.

Тамоксифен и ингибиторы ароматазы помогают уменьшить риск рецидива заболевания, но вмешательство в эстрогенную сигнальную систему способно одновременно провоцировать или усиливать приливы и другие симптомы, напоминающие менопаузальные. При этом обычный гормональный путь коррекции для таких пациенток, как правило, неприемлем.

Криволапова подчеркнула на форуме значение негормонального подхода именно для этой группы и связала контроль приливов и нарушений сна с возможностью сохранять качество жизни во время длительной противоопухолевой терапии.

Здесь международная доказательная база особенно существенна. В исследовании III фазы OASIS-4, опубликованном в New England Journal of Medicine, изучали элинзанетант у женщин с умеренными и тяжёлыми вазомоторными симптомами, возникшими на фоне эндокринной терапии рака молочной железы или его профилактики у женщин высокого риска.

К 12-й неделе среднее число эпизодов уменьшилось на 7,8 в сутки в группе элинзанетанта и на 4,2 в группе плацебо. Разница между группами была статистически значимой.

Эти результаты имеют и регуляторное продолжение. В Европейском союзе элинзанетант под торговым названием Lynkuet получил разрешение не только для умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой, но и для симптомов, вызванных адъювантной эндокринной терапией рака молочной железы.

При этом утверждение о безопасности необходимо формулировать аккуратно. Клинические исследования и регуляторная оценка поддерживают применение препарата в соответствующей популяции, но это не равнозначно доказательству того, что лекарство «никак не влияет» на вероятность рецидива рака в любой ситуации и при сколь угодно длительном наблюдении. Долгосрочная онкологическая безопасность требует накопления данных после выхода препарата в широкую практику.

Один механизм уже сформировал новый терапевтический класс

Элинзанетант — не единственное подтверждение того, что нейрокининовый механизм оказался клинически значимой мишенью. Ранее в США был одобрен фезолинетант — селективный антагонист NK3-рецепторов. Элинзанетант пошёл дальше, блокируя одновременно NK1- и NK3-рецепторы.

FDA одобрило элинзанетант для лечения умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомов менопаузы 24 октября 2025 года. В Европейском союзе разрешение было выдано 17 ноября 2025 года. Первое в мире одобрение препарата состоялось ещё раньше — в Великобритании в июле 2025 года.

Обзор Nature Reviews Endocrinology, опубликованный в 2026 году, рассматривает развитие антагонистов нейрокининовых рецепторов как прямой пример трансляции фундаментальной нейроэндокринологии в клиническую терапию: понимание работы KNDy-нейронов привело к появлению препаратов, специально воздействующих на биологический механизм вазомоторных симптомов.

Это важный сдвиг. Вопрос теперь состоит не только в выборе «гормоны или не гормоны». Возникают два принципиально разных доказательных способа вмешательства в одну проблему: гормональный и нейронный.

Новая терапия расширяет выбор, но не делает МГТ устаревшей

Практическое следствие обсуждения на форуме «Мать и Дитя» состоит не в замене одного метода другим.

Для женщины, которой МГТ подходит и которая готова её использовать, появление нейрокинин-таргетных препаратов само по себе не означает необходимости менять лечение. Гормональная терапия воздействует шире, чем только на приливы, и её преимущества и риски оцениваются индивидуально.

Но для женщины с выраженными приливами, которая не может принимать системные гормоны, отказывается от них или получает эндокринную терапию рака молочной железы, терапевтическое пространство становится существенно шире.

Одновременно расширяется и задача врача. Теперь обсуждение негормонального лечения не обязательно должно ограничиваться средствами с неопределённой эффективностью или препаратами, первоначально разработанными для других состояний. Появился класс лекарств, созданный непосредственно из понимания нейробиологии вазомоторных симптомов.

Ограничения при этом сохраняются. Элинзанетант, как и любое лекарство, способен вызывать нежелательные реакции. EMA указывает среди наиболее частых головную боль и утомляемость при лечении симптомов обычной менопаузы; у женщин, получающих эндокринную терапию, также наблюдались сонливость, диарея, депрессия и мышечные спазмы. Препарат находится под дополнительным мониторингом в ЕС, поэтому данные о его безопасности продолжают накапливаться.

Наконец, не все симптомы менопаузы объясняются работой KNDy-нейронов. Устранение приливов не означает автоматического решения проблем урогенитального здоровья, костной ткани, сексуального здоровья или всех нарушений сна. Поэтому новый класс следует рассматривать не как универсальную «терапию менопаузы», а как целенаправленное лечение определённой группы симптомов.