Медсестра пережила Эболу — и её обнял президент США

Пять отрицательных анализов превратили опасный контакт в символ доверия к медицине

Объятие, которое ещё недавно было невозможно

Утром 24 октября 2014 года у здания Клинического центра NIH в Бетесде, штат Мэриленд, собрались журналисты. Из больницы вышла молодая женщина в обычной одежде. Рядом с ней находился Энтони Фаучи (Anthony Fauci), директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США.

Это была Нина Фам, медицинская сестра больницы Texas Health Presbyterian Hospital в Далласе. Ещё недавно она находилась в изоляции с диагнозом, который во время крупнейшей эпидемии Эболы в Западной Африке вызывал страх далеко за пределами заражённых стран.

Теперь врачи сообщили, что пациентка выздоровела и больше не представляет опасности для окружающих.

В тот же день Нину пригласили в Белый дом. Президент Барак Обама встретил её в Овальном кабинете и обнял. Рядом находились члены семьи медсестры и врач Белого дома.

Официальный фотограф администрации президента Пит Соуза (Pete Souza) запечатлел этот момент.

Снимок имел очевидное общественное значение. Президент США демонстрировал физический контакт с человеком, который совсем недавно был пациентом отделения особо опасных инфекций.

Но главное заключалось не в политической смелости. Объятие было допустимо потому, что медицинские специалисты уже подтвердили выздоровление Нины.

Как медсестра сама стала пациенткой

История началась в Далласе, куда в сентябре 2014 года прибыл из Либерии Томас Эрик Дункан (Thomas Eric Duncan). Вскоре у него появились симптомы лихорадки Эбола.

Дункан стал первым человеком, у которого заболевание диагностировали непосредственно на территории США. Его госпитализировали в Texas Health Presbyterian Hospital, где врачи пытались спасти ему жизнь.

8 октября 2014 года Дункан умер.

За ним ухаживала группа медицинских работников, включая Нину Фам. Несмотря на использование защитного оборудования, она заразилась вирусом. Позднее инфекцию обнаружили и у другой медсестры той же больницы, Эмбер Винсон (Amber Vinson).

Источником заражения обеих женщин была работа с больным человеком. Однако точный механизм передачи вируса в каждом конкретном случае установить не удалось.

Для американской системы здравоохранения произошедшее стало серьёзным испытанием. Наличие защитных костюмов и утверждённых инструкций само по себе не гарантировало безопасность персонала.

Лихорадка Эбола передаётся прежде всего при непосредственном контакте повреждённой кожи или слизистых оболочек с кровью и другими биологическими жидкостями заболевшего человека, а также с загрязнёнными ими предметами.

Особенно высок риск при уходе за тяжёлыми пациентами, когда медицинскому персоналу приходится выполнять многочисленные процедуры, контактировать с выделениями больного и многократно использовать средства индивидуальной защиты.

Нину сначала лечили в Далласе, а 16 октября перевели в специализированное отделение Клинического центра NIH.

Там она провела восемь дней.

Почему врачи разрешили президенту обнять Нину

На пресс-конференции 24 октября Энтони Фаучи сообщил, что у Нины получены пять последовательных отрицательных результатов ПЦР-тестирования.

ПЦР, или полимеразная цепная реакция, позволяет обнаруживать генетический материал возбудителя. В случае Эболы применяется метод с обратной транскрипцией, поскольку геном вируса представлен РНК.

Отрицательный результат означает, что используемый анализ не обнаружил вирусную РНК в исследуемом образце. При оценке выздоровления результат рассматривают вместе с клиническим состоянием пациента и другими медицинскими данными.

Фаучи объяснил, что пять последовательных исследований были выполнены потому, что NIH является исследовательским медицинским центром. Такое количество тестов не было обычным обязательным стандартом выписки.

Это существенная деталь истории. Решение об окончании изоляции опиралось на медицинские критерии, а не на желание продемонстрировать уверенность перед телекамерами.

Инфекция Эбола принципиально отличается по механизму передачи от гриппа или COVID-19. Она не распространяется при обычном нахождении рядом с человеком воздушным путём, характерным для респираторных инфекций.

Когда пациент клинически выздоровел и вирус перестал определяться в крови, обычное социальное общение, включая объятия, не требует продолжения строгой изоляции.

Именно поэтому встреча в Белом доме не была нарушением правил инфекционной безопасности.

Впрочем, последующие исследования добавили к этой картине важное уточнение.

Сегодня известно, что у некоторых людей после выздоровления вирус Эбола может сохраняться в отдельных участках организма, частично защищённых от иммунного надзора. К ним относятся внутренние структуры глаза, центральная нервная система и яички.

В частности, документирована возможность передачи вируса половым путём через инфицированную семенную жидкость спустя месяцы после выздоровления.

Поэтому отрицательный анализ крови не означает, что любой биологический материал человека при любых обстоятельствах гарантированно свободен от вируса.

Однако это не меняет главного вывода: выздоровевшие люди не должны подвергаться социальной изоляции только из-за перенесённой болезни. Всемирная организация здравоохранения прямо не рекомендует изолировать пациентов, выздоровевших после Эболы, если исследование крови подтвердило отсутствие вируса.

Что помогло Нине Фам выжить

В октябре 2014 года не существовало зарегистрированных специфических лекарственных препаратов против вируса Эбола.

Основой лечения оставалась интенсивная поддерживающая терапия: восполнение жидкости и электролитов, поддержание артериального давления и насыщения крови кислородом, контроль осложнений и лечение сопутствующих инфекций.

Такая медицинская помощь не уничтожает вирус непосредственно. Она позволяет поддерживать жизненно важные функции организма, пока иммунная система борется с инфекцией.

Но в лечении Нины был ещё один интересный эпизод.

Она получила плазму крови от Кента Брэнтли (Kent Brantly), американского врача, который заразился Эболой во время работы в Либерии и сумел выздороветь.

Плазма переболевшего человека может содержать антитела — белки иммунной системы, способные распознавать определённые структуры вируса.

Предполагалось, что такие антитела помогут организму Нины справиться с инфекцией.

Возник естественный вопрос: действительно ли переливание плазмы способствовало её выздоровлению?

Ответ Фаучи был осторожным. Он подчеркнул, что при одновременном применении нескольких лечебных подходов практически невозможно установить, какое именно вмешательство обеспечило положительный результат.

Другими словами, выздоровление после переливания плазмы ещё не доказывало эффективности самой процедуры.

Это важный урок доказательной медицины. Клинически успешный случай может сформировать научную гипотезу, но для подтверждения эффективности лечения необходимы сравнительные исследования.

История Нины показывает разницу между двумя типами медицинских заключений.

Врачи имели достаточные основания утверждать, что она выздоровела и может покинуть изоляцию. Однако они не располагали доказательствами, позволяющими приписать её выздоровление конкретному экспериментальному методу лечения.

Что изменилось в американских больницах

Пока Нина проходила лечение, американские органы здравоохранения пересматривали правила защиты персонала.

20 октября 2014 года, за четыре дня до её выписки, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опубликовали ужесточённые рекомендации по использованию средств индивидуальной защиты при уходе за пациентами с Эболой.

Особое внимание было уделено трём принципам:

• Медицинские работники должны многократно отрабатывать надевание и снятие защитного оборудования, а не просто знакомиться с письменными инструкциями.
• Защитный комплект должен исключать открытые участки кожи во время работы с пациентом.
• Специально подготовленный наблюдатель должен контролировать каждый этап надевания и снятия защитного оборудования.

Последний пункт особенно важен.

Заражение возможно не только во время непосредственного ухода за больным, но и при неправильном снятии загрязнённой одежды или перчаток.

Человек может случайно коснуться внешней поверхности защитного костюма, перенести инфекционный материал на кожу и затем на слизистые оболочки.

Поэтому CDC подчеркнули необходимость практического обучения, стандартизированных процедур и постоянного контроля.

Это изменение нельзя объяснять исключительно случаем Нины Фам. На рекомендации повлиял весь опыт американских медицинских центров, столкнувшихся с Эболой, включая заражение двух медсестёр в Далласе.

Но именно эти случаи наглядно показали, насколько опасным может быть разрыв между существованием протокола и его надёжным выполнением.

От переливания плазмы до зарегистрированных лекарств

После эпидемии 2014-2016 годов исследования вакцин и специфической терапии Эболы существенно продвинулись.

В декабре 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило первую вакцину против заболевания, вызываемого вирусом Эбола вида Zaire, — Эрвебо (Ervebo).

В 2020 году FDA зарегистрировало первые специфические лекарственные препараты для лечения инфекции, вызванной этим вирусом.

Первым стал Инмазеб (Inmazeb) — комбинация трёх моноклональных антител: атолтивимаба (atoltivimab), мафтивимаба (maftivimab) и одесивимаба (odesivimab).

Вторым стал ансувимаб (ansuvimab), выпускаемый под торговым названием Эбанга (Ebanga).

Моноклональные антитела — это биотехнологические белки, предназначенные для связывания определённых мишеней. В данном случае они взаимодействуют с вирусом и препятствуют его проникновению в клетки.

В отличие от переливания плазмы выздоровевшего пациента, эффективность зарегистрированных препаратов оценивалась в клинических исследованиях.

Таким образом, за несколько лет медицина прошла путь от использования экспериментальных подходов с неопределённой эффективностью до появления специфической терапии, подтверждённой клиническими данными.

При этом доступные зарегистрированные вакцины и препараты не обеспечивают одинаковой защиты от всех вирусов, вызывающих заболевания группы Эбола. Для других представителей этой группы исследования продолжаются.

Почему эта история важна сегодня

В истории Нины Фам соединились две задачи, которые инфекционная медицина вынуждена решать одновременно.

Первая — защита людей от заражения. Для этого необходимы точная диагностика, эффективные средства индивидуальной защиты, подготовленный персонал и соблюдение процедур.

Вторая — своевременное прекращение ограничений, когда для них больше нет медицинских оснований.

Эти задачи нельзя противопоставлять. Избыточная изоляция выздоровевшего человека не делает общество автоматически безопаснее. Она способна усиливать страх, социальную стигматизацию и недоверие к медицинским заключениям.

Опыт эпидемии Эболы показывает и другую проблему: наличие медицинских технологий ещё не гарантирует их правильного применения.

В больнице Далласа медицинские работники располагали защитным оборудованием, однако система подготовки и организации безопасной работы потребовала существенного пересмотра.

Для руководителей больниц и специалистов по инфекционному контролю отсюда следует практический вывод: эффективность защиты определяется не только характеристиками оборудования, но и тем, насколько надёжно персонал способен использовать его в реальных условиях.

Для фармацевтической индустрии эта история напоминает о необходимости отделять клинический успех отдельного пациента от доказательств эффективности препарата.

Для пациентов она демонстрирует, почему медицинское заключение о выздоровлении должно опираться на объективные критерии, а не на страх окружающих или общественное давление.

И наконец, пример Нины показывает, что выздоровление после тяжёлой инфекции не обязательно означает немедленное восстановление прежнего здоровья. Переболевшие Эболой могут длительно испытывать слабость, боли, нарушения зрения и другие последствия, требующие медицинского наблюдения.