Больше найденных опухолей — не обязательно меньше тяжёлого рака

Исследование 105 тысяч женщин показало, почему высокая чувствительность МРТ ещё не гарантирует лучших результатов онкологического скрининга

В онкологии раннее обнаружение рака считается одним из важнейших условий успешного лечения. Чем меньше опухоль и чем раньше поставлен диагноз, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Поэтому кажется логичным, что более чувствительный метод обследования должен лучше защищать человека от тяжёлого заболевания.

Исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и других американских научных центров решили проверить именно эту связь.

Что показало сравнение МРТ и маммографии у 105 тысяч женщин

Учёные проанализировали данные 105 532 женщин в возрасте от 40 до 74 лет, участвовавших в программах обследования молочных желёз в США.

В исследование вошли 172 865 скрининговых обследований, выполненных в период с 2005 по 2021 год.

Из них:

• 15 715 обследований относились к группе МРТ;
• 157 150 — к группе маммографии без МРТ.

Важно, что в первую группу входили женщины, которым проводили МРТ как отдельно, так и в сочетании с маммографией в пределах 12 месяцев. Поэтому исследование сравнивало стратегии скрининга с использованием МРТ и без неё, а не исключительно два отдельных метода.

Для повышения сопоставимости групп исследователи учитывали возраст, семейную историю рака молочной железы, плотность тканей, предшествующие биопсии и другие характеристики.

Участниц также распределили по расчётной вероятности развития рака более поздней стадии в течение шести лет. Для этого использовали модель Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC).

Особенность исследования заключалась в выборе главного клинического ориентира.

Учёных интересовало не только количество обнаруженных небольших опухолей, но и частота рака прогностической стадии II и выше.

Термин «распространённый рак» в этом исследовании обозначал именно такие стадии. Речь не ограничивалась заболеваниями с отдалёнными метастазами.

Это важное различие: обнаружение опухоли I стадии показывает диагностические возможности метода, тогда как снижение частоты более поздних стадий позволяет судить о его потенциальной клинической пользе.

МРТ находила в шесть раз больше раннего рака

Наиболее заметное различие касалось инвазивного рака I стадии.

Среди женщин с низким или средним расчётным риском на каждую тысячу обследований приходилось:

• 1,8 выявленного случая при маммографии;
• 11,4 случая при скрининге с МРТ.

Таким образом, показатель выявления раннего инвазивного рака при МРТ оказался примерно в 6,3 раза выше.

Среди женщин с промежуточным или высоким риском разница была несколько меньше:

• 2,8 случая на тысячу обследований при маммографии;
• 10,3 случая при МРТ.

Здесь преимущество составляло приблизительно 3,7 раза.

Однако важно правильно понимать эти цифры.

Они не означают, что сама диагностическая чувствительность МРТ была в шесть раз выше.

Чувствительность — это доля действительно существующих случаев рака, которую метод смог обнаружить.

В исследовании этот показатель составлял примерно 91-93% для МРТ и 83% для маммографии в зависимости от категории риска.

Разница в количестве выявленных диагнозов I стадии оказалась значительно больше, чем разница в чувствительности методов.

Именно здесь появляется главный вопрос: превращаются ли дополнительные ранние диагнозы в предотвращённые тяжёлые случаи заболевания?

Почему больше ранних диагнозов не означало меньше тяжёлого рака

Исследователи не обнаружили снижения частоты рака прогностической стадии II и выше в группе МРТ по сравнению с маммографией.

Среди женщин с промежуточным или высоким риском показатели составляли 0,8 случая на тысячу обследований при МРТ и 0,6 при маммографии. Статистически значимого различия не было.

В группе низкого или среднего риска результат оказался ещё неожиданнее.

Частота рака более поздних стадий составляла 1,1 случая на тысячу обследований при МРТ против 0,3 при маммографии. Это превышение было статистически значимым.

Но интерпретировать его как доказательство вреда МРТ нельзя.

Исследование было наблюдательным. Женщины, направленные на МРТ, могли иметь дополнительные факторы риска, не полностью учтённые при статистическом сравнении.

Поэтому выявленная связь не позволяет утверждать, что именно использование МРТ увеличивало вероятность тяжёлого рака.

Вместе с тем результаты не подтвердили ожидаемого преимущества более чувствительного метода по этому клиническому показателю.

И это принципиальный момент.

Скрининг оценивают не только по тому, сколько заболеваний он обнаруживает, но и по тому, насколько эффективно помогает предотвращать тяжёлые диагнозы и смерть от рака.

Причём отсутствие статистически значимого снижения риска не доказывает, что пользы нет вообще. Оно означает, что в данном исследовании убедительного подтверждения такого снижения не получено.

Почему МРТ молочных желёз видит больше, но не всегда помогает больше

Маммография и МРТ исследуют ткани разными способами.

Маммография использует рентгеновское изображение, позволяющее обнаруживать структурные изменения, включая подозрительные образования и микрокальцинаты.

МРТ молочных желёз обычно выполняется с контрастированием. Метод позволяет оценивать особенности тканей и накопления контрастного вещества, связанные в том числе с изменениями сосудистой сети опухоли.

Поэтому МРТ способна обнаруживать некоторые образования, которые трудно различить на маммограмме, особенно при высокой плотности молочной железы.

Однако рак молочной железы — не одно заболевание с одинаковой скоростью развития.

Одни опухоли растут быстро и обладают высоким потенциалом распространения. Другие могут развиваться значительно медленнее.

Более чувствительный скрининг способен выявлять дополнительные небольшие образования, но далеко не каждое такое обнаружение обязательно означает предотвращение будущего тяжёлого заболевания.

Здесь возникает проблема гипердиагностики.

Гипердиагностика — это обнаружение заболевания, которое без скрининга никогда не проявилось бы клинически в течение жизни человека.

Она не означает ошибочного диагноза: опухоль действительно существует. Проблема в том, что её выявление может привести к лечению, которое в конкретном случае не улучшит продолжительность или качество жизни.

Авторы исследования отдельно отметили возможность гипердиагностики из-за большого количества дополнительных ранних диагнозов при относительно небольших различиях в частоте более поздних стадий.

Но само исследование не позволяло определить, какие именно опухоли представляли собой случаи гипердиагностики и сколько их было.

Обратная сторона чувствительности — дополнительные обследования и биопсии

Ещё одно существенное различие касалось ложноположительных результатов.

Ложноположительный результат означает, что обследование обнаружило подозрительное изменение, но последующая проверка не подтвердила рак.

Среди женщин с низким или средним риском на тысячу обследований приходилось:

• 86,6 ложноположительного вызова на дополнительное обследование после маммографии;
• 217,1 — после МРТ.

Разница была ещё заметнее в рекомендациях биопсии.

При маммографии таких ложноположительных рекомендаций было 14,7 на тысячу обследований, при МРТ — 93,3.

То есть примерно в 6,3 раза больше.

Важно, что исследование учитывало именно рекомендации биопсии, не подтвердившие рак, а не число фактически выполненных процедур.

Тем не менее для пациентки подобная рекомендация может означать дополнительную диагностику, тревогу, ожидание результатов и возможное инвазивное вмешательство.

При этом ложноположительные результаты не делают метод бесполезным. Их необходимо сопоставлять с потенциальной пользой обнаружения клинически значимых опухолей.

Именно поэтому баланс пользы и нежелательных последствий может различаться у женщин с низким и высоким риском.

Первая МРТ и повторная — результаты оказались разными

В исследовании обнаружилась ещё одна закономерность.

У женщин, проходивших первую скрининговую МРТ, частота рака более поздних стадий составляла 2,0 случая на тысячу обследований.

При последующих МРТ показатель снижался до 0,4 случая.

Различие было статистически значимым.

Одновременно уменьшалось количество ложноположительных результатов.

Например, число ложноположительных рекомендаций биопсии сокращалось со 142,3 на тысячу первых МРТ до 56,0 на тысячу повторных обследований.

Это наблюдение особенно интересно.

При первом скрининге метод может обнаруживать опухоли, которые уже существовали, но ранее оставались незамеченными. При последующих обследованиях таких ранее накопившихся случаев потенциально становится меньше.

Однако возможны и другие объяснения, включая различия между женщинами, которые проходили обследование впервые и повторно.

Поэтому результаты не доказывают, что именно повторная МРТ снизила вероятность развития распространённого рака.

Но они показывают, что оценивать эффективность скрининга только по результатам первого обследования недостаточно.

Частота, последовательность и продолжительность наблюдения могут иметь большое значение.

Когда дополнительная МРТ действительно необходима

Новое исследование не отменяет клинических рекомендаций по скринингу женщин с высоким риском рака молочной железы.

Например, American Cancer Society рекомендует ежегодное сочетание МРТ и маммографии женщинам с высоким наследственным риском, обычно начиная примерно с 30 лет.

К этой категории относятся, в частности, носительницы патогенных вариантов BRCA1 и BRCA2, а также женщины с расчётным пожизненным риском рака молочной железы около 20-25% и выше по соответствующим моделям.

Это отличается от шестилетней модели риска распространённого рака, использованной в новом исследовании. Два показателя нельзя напрямую приравнивать друг к другу.

Существуют и другие научные данные в пользу дополнительной МРТ у отдельных групп женщин.

В рандомизированном исследовании FaMRIsc, опубликованном в The Lancet Oncology в 2019 году, МРТ позволяла обнаруживать опухоли меньшего размера и с меньшей частотой поражения лимфатических узлов у женщин с повышенным семейным риском.

Другое рандомизированное исследование DENSE, опубликованное в The New England Journal of Medicine, показало уменьшение частоты интервального рака при приглашении на дополнительную МРТ женщин с чрезвычайно плотной тканью молочной железы.

Интервальным называют рак, который диагностируют между плановыми скрининговыми обследованиями.

Эти результаты не противоречат новому исследованию JAMA Network Open.

Они относятся к другим группам участниц, схемам обследования и клиническим показателям.

Следовательно, вопрос заключается не в том, какой метод всегда лучше, а в том, для каких пациенток дополнительная МРТ способна принести наибольшую пользу.

Что исследование меняет в подходе к профилактике рака

Для женщины, выбирающей программу обследований, результаты предлагают несколько важных ориентиров.

Во-первых, самое чувствительное исследование не обязательно является лучшей стратегией для каждого человека.

Во-вторых, оценка индивидуального риска имеет значение не меньшее, чем технические возможности диагностического оборудования.

В-третьих, решение о дополнительной МРТ должно учитывать потенциальную пользу, вероятность ложноположительных результатов и существующие рекомендации для конкретной категории риска.

Особенно важно не отказываться от рекомендованного скрининга на основании нового исследования.

Авторы не проверяли, можно ли безопасно заменить регулярную маммографию МРТ для всех женщин. Более того, большинство обследований в группе МРТ сочетались с маммографией.

Не оценивалась и смертность от рака молочной железы.

Исследователи анализировали диагнозы в пределах установленного периода наблюдения после обследований. Поэтому окончательный ответ о долгосрочном влиянии различных стратегий на смертность эти данные дать не могут.

Остаются вопросы и об оптимальных интервалах МРТ, особенно у женщин с промежуточным риском.

Для их решения необходимы дальнейшие исследования с длительным наблюдением, позволяющие сопоставить не только обнаружение опухолей, но и частоту поздних стадий, необходимость тяжёлого лечения, качество жизни и смертность.