Колено болит спустя годы после операции на связке. Реабилитация ещё может помочь

Четыре месяца занятий улучшили симптомы после реконструкции передней крестообразной связки. Защита от артроза пока не доказана

Австралийка Руби Камминг повредила переднюю крестообразную связку в 24 года, играя в австралийский футбол. Через шесть недель ей сделали операцию. Она рассчитывала восстановиться и вернуться на поле, однако боль продолжала мешать ей несколько лет.

Проблема затронула повседневную жизнь: ходьбу, поездки на работу, возможность самостоятельно справляться с обычными делами. При этом Руби посещала специалиста и выполняла упражнения. По её словам, заметное облегчение наступило после участия в SUPER-Knee.

История одной участницы помогает понять проблему. Но оценить эффективность программы можно только при сравнении результатов разных групп пациентов.

Почему колено болит после реконструкции передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка, или ПКС, помогает удерживать колено стабильным: ограничивает избыточное смещение голени вперёд и участвует в контроле вращательных движений. Её разрыв нередко происходит при резкой смене направления, повороте или приземлении.

Операция по реконструкции ПКС направлена на восстановление стабильности сустава. Для возвращения к привычным нагрузкам также нужны сила мышц и согласованное управление движением. Эти способности приходится восстанавливать во время реабилитации.

Кроме того, при исходной травме могут повреждаться мениски и другие структуры колена. Поэтому восстановление одной связки не устраняет автоматически все последствия повреждения.

После травмы повышается риск посттравматического остеоартроза — заболевания, при котором изменяются хрящ и другие ткани сустава, могут появляться боль и ограничения движений. Такие проблемы встречаются и у молодых взрослых.

Что проверили у людей, которые уже должны были восстановиться

Команда Университета Ла Троба в Австралии включила в исследование 184 человека в возрасте 18-40 лет. У всех сохранялись проблемы с коленом через 9-36 месяцев после реконструкции ПКС. Результаты опубликованы в Annals of Internal Medicine.

Участников случайным образом распределили на две равные группы.

• В первой группе четыре месяца проходили занятия под наблюдением специалиста по физической реабилитации дважды в неделю. Упражнения сочетались с обучением: участникам объясняли принципы восстановления и самостоятельной работы.
• Во второй группе проводили одну консультацию и выдавали материалы с рекомендациями по упражнениям для самостоятельного выполнения.

Таким образом, обе группы получили помощь. Исследователи проверяли, какое дополнительное преимущество даст программа с регулярным сопровождением и индивидуальным подбором нагрузки.

Основной результат оценивали через четыре месяца. Повторная оценка через год позволяла понять, насколько устойчивыми окажутся изменения.

Мышцам нужно вернуть силу, а движениям — контроль

Программа включала укрепление мышц бедра, упражнения на равновесие и управление движением. Сложность постепенно меняли с учётом возможностей и целей участника. Протокол также предусматривал самостоятельные занятия.

Логика такого подхода понятна: мышцы помогают двигать и контролировать сустав, а координация позволяет использовать их силу в конкретных действиях. Например, удерживать положение ноги при спуске по лестнице или переносе веса на одну ногу.

Именно поэтому восстановление силы и тренировка управления движением входят в рекомендации по реабилитации после реконструкции ПКС. В SUPER-Knee этот подход проверили у людей, чьи жалобы сохранялись спустя длительное время после операции.

При этом исследование оценивало весь комплекс помощи. Оно не позволяет точно разделить вклад упражнений, обучения, индивидуального подбора нагрузки и регулярного общения со специалистом.

Через четыре месяца стало лучше, но среднее преимущество было умеренным

Главным показателем была шкала KOOS4. Она объединяет ответы пациента о боли, других симптомах, возможностях заниматься спортом и активным отдыхом, а также о качестве жизни, связанном с коленом. Оценка меняется от 0 до 100: более высокий балл означает лучшее состояние.

Через четыре месяца дополнительное улучшение в группе с регулярными занятиями составило в среднем 4,8 балла по сравнению с контрольной группой. Это статистически подтверждённое среднее преимущество, которое не означает одинакового результата у каждого участника.

Об улучшении боли сообщили 73% участников программы и 40% участников контрольной группы. Эти проценты обозначают долю людей, отметивших улучшение. Сила мышц бедра также увеличилась больше в группе с сопровождением.

Через год различия между группами сократились. Достигнутые результаты в группе SUPER сохранялись, а участники контрольной группы продолжали улучшаться. Поэтому наиболее отчётливое преимущество программы наблюдалось в первые четыре месяца.

Самочувствие колена и состояние хряща — разные результаты

Здесь находится важный для понимания исследования момент: уменьшение боли само по себе не доказывает восстановление хряща.

Авторы оценивали на МРТ показатели толщины и состава суставного хряща. Между группами различий не обнаружили. То есть преимущество программы по симптомам не сопровождалось выявленным преимуществом по этим структурным показателям.

Полученные данные не подтвердили опасение, что изученная программа ускоряет повреждение хряща по сравнению с самостоятельными занятиями. Однако отсутствие обнаруженных различий за период наблюдения не означает доказанную безопасность любых нагрузок.

Тем более оно не доказывает профилактику артроза на годы вперёд. Чтобы установить, меняет ли такая реабилитация долгосрочное развитие заболевания, необходимо более продолжительное наблюдение.

Практический смысл результата уже есть: улучшать самочувствие и возможности человека можно оценивать отдельно от вопроса о том, удастся ли изменить структуру сустава.

Сохраняющаяся боль заслуживает новой оценки

У исследования есть ограничения. Участники знали, какую помощь получают, а основной показатель зависел от их ответов. Ожидания и регулярное внимание специалиста могли влиять на субъективные оценки.

Кроме того, работа касалась определённой группы молодых взрослых после реконструкции ПКС. Протокол предусматривал исключение повреждений, потенциально требующих новой операции. Поэтому переносить результаты на любую боль в колене без выяснения её причины нельзя.

Если симптомы сохраняются спустя месяцы или годы после вмешательства, стоит обсудить их с ортопедом и специалистом по реабилитации. Задача такой консультации — оценить состояние сустава, силу, движение и ограничения в повседневной жизни, а затем подобрать программу под конкретного человека.

Для врачей и реабилитационных служб SUPER-Knee добавляет аргумент в пользу помощи пациентам, которые остаются с жалобами после обычного периода восстановления. Авторы считают, что результаты могут дополнить рекомендации по ведению таких пациентов.

Следующие вопросы — какая поддержка помогает дольше сохранять преимущество программы и влияет ли она на риск остеоартроза через несколько лет.