Каждый третий взрослый среднего возраста теряется в обычных медицинских инструкциях

Проблема начинается не в старости: исследование показало разрыв между получением медицинской информации и умением правильно ею пользоваться

Получить рецепт — еще не значит правильно принять лекарство. Услышать диагноз — еще не значит запомнить объяснение врача. Новое исследование показывает, насколько большой может быть эта разница уже в среднем возрасте.

Медицинская грамотность — это не знание медицинских терминов

Под медицинской грамотностью исследователи понимают способность находить, понимать и использовать информацию, необходимую для принятия решений о собственном здоровье.

Это не экзамен на знание анатомии и не проверка того, умеет ли человек произносить названия лекарств. Речь идет о гораздо более повседневных действиях.

Можно ли понять этикетку препарата? Правильно распределить таблетки в течение суток? Разобраться в предупреждении о взаимодействиях? Запомнить рекомендации после приема врача? Извлечь нужную информацию из текста, схемы или графика?

Именно такие навыки становятся особенно важными в среднем возрасте. У человека постепенно появляются гипертония, повышенный холестерин, диабет и другие хронические заболевания, а вместе с ними — несколько препаратов, анализы, обследования и все более сложные инструкции.

Авторы исследования отмечают: примерно две трети американцев 45–64 лет имеют как минимум одно хроническое заболевание, около трети — несколько.

Но медицинская система часто обращается с человеком среднего возраста так, словно он уже автоматически умеет всем этим управлять.

Ученые проверяли не уверенность человека, а реальные действия

В этом и состоит одна из сильных сторон работы.

Исследование было проведено в рамках проекта MidCog. В анализ вошли 942 англоязычных пациента первичной медицинской помощи из Чикаго в возрасте от 35 до 64 лет. Средний возраст составлял 52,2 года.

Участники в среднем имели 2,1 хронического заболевания и принимали 5,6 рецептурного препарата.

Медицинскую грамотность оценивали с помощью теста Newest Vital Sign. Человеку показывают этикетку пищевого продукта и задают шесть вопросов, требующих понимания текста, простых вычислений и логических выводов.

Но исследователи пошли дальше.

Для оценки способности управлять собственным здоровьем применялся специальный набор практических заданий CHAS-SF. Участникам предлагали четыре сценария, включавшие работу с письменными медицинскими материалами, флаконами рецептурных препаратов и устными инструкциями.

Проверялось, насколько человек способен:

• понять письменную медицинскую информацию;
• правильно интерпретировать инструкции на упаковках лекарств;
• распределить прием препаратов;
• понять предупреждения и ограничения;
• запомнить устную информацию врача сразу и спустя некоторое время.

То есть исследователи изучали не абстрактное «понимание медицины», а навыки, которыми люди действительно пользуются после выхода из кабинета врача.

Каждый третий оказался в зоне ограниченной медицинской грамотности

Результат оказался заметным даже для сравнительно молодой группы пациентов.

У 13,2% участников вероятность низкой медицинской грамотности была высокой.

Еще 19,3% показали пограничный уровень.

Вместе это 32,5% — практически каждый третий участник исследования.

Но еще важнее другое: различия в тесте медицинской грамотности сопровождались очень большими различиями в способности выполнять реальные задачи.

По шкале управления собственным здоровьем средний результат составил:

• 64,6 балла у людей с достаточной медицинской грамотностью;
• 49,8 балла — при пограничном уровне;
• 39,2 балла — при низком.

Причем закономерность сохранялась отдельно для понимания письменных материалов, устной информации и правильного приема лекарств.

Это уже не вопрос того, насколько комфортно человек чувствует себя в кабинете врача. Различия проявлялись в действиях.

Самая опасная ошибка может выглядеть как хорошая приверженность лечению

Здесь возникает ключевой поворот.

Врач может спросить пациента: «Вы принимаете лекарство?» Пациент совершенно искренне отвечает: «Да».

Оба считают, что терапия выполняется правильно.

Но исследование показывает, почему этого вопроса недостаточно.

В одном из заданий участникам требовалось правильно распределить шесть лекарств в течение 24 часов. Люди с низкой и пограничной медицинской грамотностью справлялись с такими заданиями существенно хуже.

Трудности возникали и при интерпретации предупреждений на упаковках — например, необходимости избегать алкоголя или прямого солнечного света.

То есть проблема может быть не в сознательном отказе от лечения.

Человек может быть уверен, что выполняет назначения, но неправильно понимать дозирование или инструкцию.

Почему обычная инструкция оказывается сложнее, чем кажется

Представьте путь медицинской информации.

Врач знает диагноз, варианты лечения, риски и контекст. Затем он за несколько минут объясняет часть этой информации пациенту. Пациент должен услышать ее, понять, связать с уже известным, запомнить, а позже воспроизвести дома.

Параллельно появляются рецепты, результаты анализов, инструкции, электронные сообщения и интернет-материалы.

Каждый дополнительный этап создает возможность потери информации.

Особенно показательно, что исследование выявило ступенчатую зависимость: результаты последовательно ухудшались от достаточной медицинской грамотности к пограничной и затем к низкой.

После статистической поправки на возраст, пол, расу, образование, доход и количество хронических заболеваний люди с низкой медицинской грамотностью все равно набирали в среднем на 15,5 балла меньше по общей шкале управления здоровьем, чем участники с достаточным уровнем.

Для понимания письменной информации разница составляла 26,8 балла, для правильного дозирования лекарств — 18,7, для работы с устной информацией — 15,4 балла.

Иными словами, дело нельзя полностью объяснить только образованием, доходом или количеством заболеваний.

Медицинская информация часто написана для более подготовленного читателя

Есть и системная сторона проблемы.

Авторы отмечают, что медицинские материалы в интернете нередко соответствуют уровню чтения 10–13-го класса американской школы, тогда как рекомендуемый уровень составляет примерно 6–7-й класс.

Это не означает, что пациентам следует сообщать меньше информации.

Смысл прямо противоположный: сложную информацию нужно объяснять так, чтобы человеку было проще правильно ею воспользоваться.

Простой язык в медицине — не примитивизация содержания. Хорошее объяснение сохраняет смысл, но убирает ненужные препятствия: громоздкие конструкции, необъясненные термины, неоднозначные инструкции и чрезмерную информационную нагрузку.

Именно поэтому вопрос можно сформулировать иначе: проблема не только в том, способен ли пациент понять медицину, но и в том, насколько хорошо медицина умеет объяснять себя пациенту.

Низкая медицинская грамотность совпала с более сложным состоянием здоровья

Исследователи обнаружили еще одну тревожную закономерность.

Участники с низкой медицинской грамотностью в среднем имели больше хронических заболеваний и принимали больше рецептурных препаратов. Они также хуже выполняли краткий когнитивный тест.

В этой группе чаще встречались гипертония, диабет, артрит, повышенный холестерин и сердечная недостаточность.

Получается потенциально неблагоприятное сочетание: именно людям, которым приходится управлять более сложным лечением, может быть труднее справляться с медицинской информацией.

Однако здесь особенно важно не перепутать связь с причиной.

Исследование было поперечным: все показатели оценивались в определенный период времени. Поэтому оно не доказывает, что низкая медицинская грамотность вызывает хронические заболевания или, наоборот, что болезни приводят к ухудшению медицинской грамотности.

Авторы прямо указывают, что направление этих связей пока установить невозможно.

А вот связь с физическими ограничениями оказалась не такой простой

Первоначально участники с низкой и пограничной медицинской грамотностью сообщали и о худшем физическом функционировании — например, способности ходить, поднимать предметы и выполнять домашние дела.

На первый взгляд можно было бы сделать привлекательный вывод: хуже понимаешь медицинскую информацию — хуже физическое состояние.

Но статистический анализ этого не подтвердил.

После учета возраста, пола, расы, образования, дохода и количества хронических заболеваний связь медицинской грамотности с физическим функционированием перестала быть статистически значимой.

Это важное ограничение исследования и хороший пример того, почему научные результаты нельзя превращать в слишком прямолинейные заголовки.

Авторы предполагают, что последствия трудностей с управлением здоровьем могут проявляться в физическом состоянии позднее, по мере старения и накопления хронических заболеваний. Но пока это именно гипотеза, а не доказанный результат.

Продолжающееся наблюдение за когортой MidCog может помочь ответить на этот вопрос.

Главная проблема может быть не в пациенте, а в дизайне медицинской системы

У людей с ограниченной медицинской грамотностью чаще были более низкие доходы и уровень образования, безработица и принадлежность к социальным группам, исторически сталкивающимся с неравным доступом к ресурсам.

Авторы специально предостерегают от объяснения этих различий «способностями» самих людей. Они могут отражать системное неравенство — различия в доступе к медицинской помощи, качественному образованию и другим ресурсам.

Поэтому исследование интересно не как способ разделить пациентов на «понимающих» и «непонимающих».

Гораздо продуктивнее другой вопрос: можно ли построить медицинскую коммуникацию так, чтобы вероятность ошибки была меньше независимо от образования человека?

Авторы предлагают использовать более понятный язык, разрабатывать доступные образовательные материалы и рассматривать возможность оценки медицинской грамотности в первичной помощи.

Это меняет саму постановку проблемы.

Если треть пациентов может испытывать трудности с обычными медицинскими задачами, нельзя проектировать систему исходя из предположения, что все автоматически понимают инструкции одинаково хорошо.

Что это исследование меняет для пациента

Практический вывод не состоит в том, чтобы самостоятельно проходить тест на медицинскую грамотность.

Полезнее изменить отношение к медицинским инструкциям.

После назначения нового препарата имеет смысл убедиться, что понятно не только его название, но и конкретная схема: сколько принимать, когда, как долго, что делать при пропуске дозы, какие ограничения действительно важны.

После сообщения нового диагноза полезно уточнить несколько ключевых вещей: что именно обнаружено, что нужно сделать сейчас и каким должен быть следующий шаг.

Если информация сложная, просьба объяснить ее другими словами — не признак недостатка знаний.

Исследование фактически показывает обратное: способность правильно управлять лечением зависит в том числе от того, насколько хорошо медицинская система передала информацию.

И это касается не только пожилых.

Что исследование пока не позволяет утверждать

Работа проводилась среди пациентов одного крупного городского региона США — Чикаго. В исследование включали только англоязычных участников, поэтому результаты нельзя автоматически переносить на все население США и тем более на другие страны и системы здравоохранения.

Более того, участники уже взаимодействовали с первичной медицинской помощью. Авторы допускают, что из-за этого распространенность ограниченной медицинской грамотности могла даже оказаться недооцененной.

Использованный тест Newest Vital Sign также измеряет лишь часть сложного понятия медицинской грамотности, прежде всего понимание информации, вычислительные навыки и способность делать выводы.

Наконец, исследование поперечное. Оно хорошо показывает существование связей, но не устанавливает причинно-следственную цепочку и пока не доказывает, что повышение медицинской грамотности в среднем возрасте улучшит здоровье через десятилетия.

Для этого понадобятся дальнейшие, в том числе продольные исследования.