Гормонотерапии при менопаузе боялись из-за сердца. Но время начала меняет картину

Новое исследование показало на 22% меньший сердечно-сосудистый риск у женщин с приливами, начавших гормональную терапию. Однако превращать этот результат в способ профилактики инфаркта пока нельзя

Женщина начинает гормональную терапию в 52 года — или впервые обращается к ней в 65. Формально речь может идти об одном классе лечения. Но для сердечно-сосудистой системы это, возможно, две совершенно разные ситуации.

Новое исследование JAMA Internal Medicine показывает: при менопаузальной гормональной терапии имеет значение не только сам факт её применения, но и момент, когда лечение начинается.

Откуда взялись новые данные

Исследование опубликовано 8 сентября 2026 года в JAMA Internal Medicine. Его авторы использовали данные SWAN — Study of Women’s Health Across the Nation, одного из крупнейших американских длительных исследований менопаузального перехода.

В анализ вошли 2737 женщин, сообщавших о вазомоторных симптомах — приливах и/или ночной потливости. На момент включения у них не было сердечно-сосудистых заболеваний, и раньше они не применяли менопаузальную гормональную терапию.

За период наблюдения 755 женщин начали системную гормональную терапию — эстроген отдельно или в сочетании с прогестогенами. Средний возраст при начале лечения составлял 53,7 года.

За время наблюдения зарегистрировали 224 фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых события. В эту категорию исследователи включали инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, процедуры восстановления кровотока в сосудах и смерть от сердечно-сосудистых причин.

И здесь появился результат, который заставляет внимательнее посмотреть на старый спор о гормонах и сердце.

Начало гормональной терапии было связано с оценочно на 22% меньшим риском сердечно-сосудистых событий по сравнению с её неначалом.

Скорректированное отношение рисков — adjusted hazard ratio, или aHR — составило 0,78 с 95%-м доверительным интервалом от 0,62 до 0,98.

Но гораздо интереснее оказалось то, что произошло, когда исследователи посмотрели на время начала лечения.

Одна и та же гормонотерапия может означать разное в 52 и 72 года

Среди женщин, начинавших терапию не позднее чем через 10 лет после наступления менопаузы, aHR составило 0,73.

Проще говоря, в этой группе лечение было связано примерно с 27% меньшим относительным риском сердечно-сосудистых событий.

Когда же терапию начинали более чем через 10 лет после менопаузы, результат выглядел совсем иначе: aHR составило 1,53.

Это число нельзя интерпретировать как доказательство увеличения риска на 53%. Доверительный интервал был очень широким — от 0,66 до 3,52, то есть данных для надёжного вывода о позднем начале терапии недостаточно.

Однако различие между ранним и поздним началом оказалось статистически значимым: P для взаимодействия составило 0,02.

Именно здесь находится главный смысл работы.

Почему после 2002 года гормонов стали бояться

Чтобы понять значение нового исследования, нужно вернуться к одному из самых известных событий современной женской медицины.

В начале 2000-х первые результаты масштабной программы Women’s Health Initiative (WHI) резко изменили отношение к гормональной терапии после менопаузы. Исследование выявило неблагоприятные исходы при некоторых вариантах терапии, включая сердечно-сосудистые риски.

Для миллионов женщин сложная научная картина постепенно превратилась в гораздо более простое сообщение:

«гормоны после менопаузы опасны».

Но участницы WHI были далеко не всегда похожи на женщину, которая приходит к врачу с выраженными приливами в самом начале менопаузы. Многие начинали терапию спустя годы после её наступления, когда состояние сосудов и общий профиль риска уже могли существенно отличаться.

Последующий анализ данных постепенно сделал картину сложнее.

В 2025 году вторичный анализ рандомизированных исследований WHI, также опубликованный в JAMA Internal Medicine, показал: у женщин 50–59 лет с вазомоторными симптомами гормональная терапия эффективно уменьшала эти симптомы и не приводила к статистически значимому увеличению риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

А вот у женщин 70 лет и старше с такими симптомами сердечно-сосудистый риск при терапии был выше.

Возраст и время, прошедшее после менопаузы, оказались не второстепенными деталями, а потенциально важной частью ответа.

Почему время начала гормональной терапии при менопаузе может иметь значение

Здесь появляется так называемая гипотеза времени, или timing hypothesis.

Менопауза — это не просто момент прекращения менструаций. Это длительный биологический переход, во время которого меняется уровень половых гормонов и одновременно перестраиваются обмен веществ и сердечно-сосудистая система.

С возрастом в сосудистой стенке постепенно могут накапливаться атеросклеротические изменения. Меняются липидный профиль, распределение жировой ткани и другие факторы сердечно-сосудистого риска.

Поэтому воздействие гормональной терапии на относительно здоровые сосуды женщины вскоре после менопаузы теоретически может отличаться от её воздействия спустя много лет, когда сосудистое заболевание уже успело развиться.

Это не означает, что существует магическая граница в десять лет, после которой лечение внезапно становится опасным.

И не означает, что эстроген следует рассматривать как лекарство для защиты сердца.

Главная идея гораздо интереснее: биологический контекст, в котором начинается терапия, способен менять соотношение её пользы и риска.

American Heart Association ещё раньше обращала внимание на данные, согласно которым сердечно-сосудистые последствия некоторых вариантов гормональной терапии могут зависеть от времени её начала относительно менопаузы.

Новое исследование SWAN добавляет к этой картине данные именно о женщинах с вазомоторными симптомами в среднем возрасте.

Приливы — не просто неприятный «симптом гормонов»

Есть ещё одна причина, почему исследователи сосредоточились именно на женщинах с приливами и ночной потливостью.

Вазомоторные симптомы долго воспринимались преимущественно как проблема качества жизни: неприятная, иногда тяжёлая, но не имеющая прямого отношения к сердцу.

Сегодня картина сложнее.

Исследования связывают вазомоторные симптомы во время менопаузального перехода с будущим сердечно-сосудистым риском. Это не означает, что приливы вызывают инфаркт. Скорее они могут быть одним из внешних проявлений более широких физиологических изменений, происходящих в этот период жизни.

Поэтому изучать влияние гормональной терапии именно среди женщин с такими симптомами особенно интересно.

И именно таких женщин недостаточно изучали ранние клинические испытания.

Как наблюдение попытались приблизить к клиническому испытанию

Есть важная деталь методологии новой работы.

Это не обычное сравнение женщин, которые когда-либо принимали гормоны, с теми, кто их никогда не принимал.

Авторы использовали подход target trial emulation — «эмуляцию целевого клинического испытания».

Представьте, что исследователь хотел бы провести рандомизированный эксперимент: взять подходящих женщин с приливами, распределить их на начало гормональной терапии и отсутствие её начала, а затем много лет сравнивать сердечно-сосудистые исходы.

Такого эксперимента здесь не проводили.

Вместо этого исследователи использовали уже существующие данные SWAN и построили анализ так, чтобы максимально приблизить его структуру к серии подобных гипотетических испытаний.

Это мощнее некоторых традиционных способов анализа наблюдательных данных, потому что помогает точнее определить момент начала лечения, критерии включения и сравниваемые стратегии.

Но есть принципиальная граница: статистический метод не превращает наблюдательное исследование в рандомизированное.

Вот где находится главный подвох результата «минус 22%»

Женщины сами не распределялись случайным образом на гормональную терапию и её отсутствие.

А значит, две группы могли различаться не только лечением.

Например, женщина, начинающая гормональную терапию, может иначе взаимодействовать с системой здравоохранения, чаще обращаться к врачам, иметь другой социально-экономический статус или отличаться по факторам здоровья, которые исследователи не смогли полностью измерить.

Статистические методы позволяют скорректировать многие известные различия.

Но невозможно гарантировать, что учтены все.

Это называется residual confounding — остаточное смешение факторов.

Именно поэтому фразу «гормональная терапия снизила риск на 22%» следует читать очень осторожно.

Корректнее сказать: в этом анализе начало терапии было связано с оценочно на 22% меньшим риском.

Причинно-следственная связь остаётся недоказанной.

Самый неожиданный результат обнаружили среди темнокожих женщин

Исследователи также обнаружили различия в зависимости от расы и этнической принадлежности.

Среди темнокожих участниц начало гормональной терапии было связано с особенно выраженным снижением оценочного риска: aHR составило 0,51 с 95%-м доверительным интервалом от 0,33 до 0,81.

У белых женщин и участниц других расовых групп столь ясной ассоциации обнаружено не было. Статистический тест взаимодействия также указывал на различие эффекта между группами.

Это интригующий результат, но именно его особенно опасно превращать в клиническое правило.

Подгрупповые результаты требуют независимого подтверждения. Кроме того, расовые различия в здоровье могут отражать сложную комбинацию биологии, социально-экономических условий, доступа к медицинской помощи, хронического стресса и множества других факторов.

Исследование показывает сигнал, который заслуживает дальнейшего изучения. Оно не устанавливает отдельную схему лечения для женщин определённой расы.

Значит ли это, что гормоны теперь полезны для сердца

Нет.

И это, пожалуй, важнейшее практическое уточнение всей работы.

Авторы прямо предупреждают: полученные результаты не должны использоваться как основание для назначения менопаузальной гормональной терапии с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследование отвечает на другой вопрос.

Оно помогает лучше понять сердечно-сосудистый риск у женщин с приливами и ночной потливостью, которым гормональная терапия может быть нужна прежде всего для лечения симптомов менопаузы.

Для такой женщины старый страх «гормоны обязательно навредят сердцу» оказывается слишком примитивным.

Но столь же ошибочной была бы новая формула «гормоны защищают сердце».

Реальная медицина находится между этими крайностями.

Решение о терапии не сводится к одному риску

Менопаузальная гормональная терапия остаётся наиболее эффективным способом лечения вазомоторных симптомов, однако решение о её применении требует индивидуальной оценки.

Важны возраст женщины, время после наступления менопаузы, выраженность симптомов, наличие матки, тип и путь введения гормонов, а также индивидуальные факторы риска.

Сердце — лишь одна часть этого уравнения.

В зависимости от конкретной ситуации врач должен учитывать, среди прочего, риск венозных тромбозов, инсульта и некоторых онкологических заболеваний.

Поэтому новое исследование не даёт женщинам универсальной рекомендации «начинать гормоны раньше».

Оно даёт нечто другое — аргумент против универсального страха.

Возможно, главный вопрос о гормонах двадцать лет задавали слишком просто

История менопаузальной гормональной терапии хорошо показывает, как меняется медицина.

Сначала появляется крупное исследование. Затем сложный статистический результат превращается в простое общественное правило. Проходят годы, появляются новые данные — и выясняется, что возраст, время начала лечения, симптомы и исходное здоровье пациента способны радикально менять картину.

Новая работа не отменяет Women’s Health Initiative и не доказывает, что ранняя гормональная терапия предотвращает сердечно-сосудистые заболевания.

Она показывает другое.

Когда речь идёт о гормональной терапии в менопаузе, вопрос «опасны ли гормоны для сердца?» может быть недостаточно точным.

Возможно, гораздо важнее спросить: когда начинается терапия и у какой женщины?