23 сентября 1939: последняя просьба Зигмунда Фрейда своему врачу

Его смерть стала историей не только психоанализа, но и права человека на облегчение страдания в конце жизни

Дом, который превратился в палату

Лондон, сентябрь 1939 года. В Европе только началась Вторая мировая война.

Зигмунду Фрейду было 83 года. Годом ранее после аншлюса Австрии он покинул Вену и вместе с семьёй перебрался в Великобританию. Последним его домом стал 20 Maresfield Gardens в Хэмпстеде — сегодня здесь находится Freud Museum London.

К этому времени болезнь сопровождала Фрейда уже шестнадцать лет.

В 1923 году у него обнаружили злокачественную опухоль в области нёба. Фрейд был многолетним и чрезвычайно интенсивным курильщиком сигар. Последующие годы превратились в череду операций, повторных вмешательств, лучевого лечения и протезирования.

Количество перенесённых им операций различается в исторических публикациях: встречаются цифры 33 и 34. Но масштаб лечения сомнений не вызывает.

Повреждение тканей лица и полости рта было настолько серьёзным, что Фрейд пользовался сложным протезом, отделявшим полость рта от носовой полости. Сам он называл его «монстром».

При этом Фрейд продолжал работать.

Даже после переезда в Лондон он принимал некоторых пациентов и писал. Только 1 августа 1939 года, менее чем за два месяца до смерти, он окончательно прекратил клиническую практику.

Постепенно его знаменитый кабинет перестал быть только рабочим пространством.

Он стал палатой.

Болезнь, которую больше нельзя было лечить

К лету 1939 года стало ясно, что опухоль снова прогрессирует.

Фрейда консультировал известный британский хирург Уилфред Троттер. По сохранившимся медицинским свидетельствам, опухоль признали неоперабельной, а дальнейшие вмешательства — бессмысленными.

Это принципиальная точка истории.

Медицина переставала бороться с причиной болезни и должна была перейти к другой задаче: уменьшению страдания человека, которого уже невозможно вылечить.

Сегодня этот переход кажется естественной частью онкологической помощи. Существует паллиативная медицина, специализированные службы, протоколы контроля боли, опиоидные анальгетики, хосписы и концепция совместного принятия решений врачом и пациентом.

В 1939 году современная система паллиативной помощи ещё не существовала.

Первый хоспис, ставший моделью современной хосписной медицины — St Christopher’s Hospice Сисели Сондерс в Лондоне — откроется только в 1967 году.

Фрейд умирал почти за три десятилетия до этого.

Договорённость с Максом Шуром

Макс Шур был не просто одним из врачей Фрейда. Он стал его личным врачом в 1929 году и хорошо знал историю болезни.

Между ними существовала важная договорённость.

По воспоминаниям Шура, Фрейд заранее просил не оставлять его страдать, если наступит момент, когда дальнейшее существование потеряет медицинский смысл и будет сопровождаться невыносимыми мучениями.

Этот момент наступил в сентябре 1939 года.

21 сентября Фрейд обратился к Шуру и напомнил о данном обещании. Смысл его слов, переданный позднее врачом, был предельно ясным: теперь происходящее стало пыткой и больше не имело смысла.

Фрейд также попросил Шура обсудить происходящее с его дочерью Анной.

После этого врач начал вводить морфин.

Морфин — сильный опиоидный анальгетик — уже давно использовался для лечения тяжёлой боли. В терминальной онкологии он позволял уменьшить не только боль, но и мучительное ощущение физического страдания.

После введений препарата Фрейд погрузился в глубокий сон, затем в кому.

Рано утром 23 сентября 1939 года он умер.

Но умер ли Фрейд от морфина?

Именно здесь история становится гораздо интереснее привычной версии.

В многочисленных биографиях смерть Фрейда описывалась практически как один из наиболее известных случаев врачебной эвтаназии XX века: пациент попросил прекратить страдания, врач дал морфин, пациент умер.

Однако такая последовательность событий ещё не доказывает причинность.

В 2017 году новозеландский психиатр Аластер Маклеод опубликовал в Internal Medicine Journal специальный разбор последних 48 часов жизни Фрейда. Он заново проанализировал свидетельства врачей и биографов с точки зрения современной фармакологии опиоидов.

Его вывод оказался существенно осторожнее популярной версии.

Фрейд действительно получил значительные дозы морфина для седации и обезболивания. Но время между введениями препарата и смертью, по мнению Маклеода, плохо соответствует картине смертельной опиоидной передозировки.

Исследователь пришёл к выводу, что Фрейд, вероятнее всего, умер естественной смертью на фоне терминальной стадии рака, а морфин обеспечил ему обезболивание и седацию.

Именно поэтому медицинская литература до сих пор не даёт этой истории единственного определения.

Одни авторы называют произошедшее эвтаназией.

Другие — паллиативной седацией.

Третьи считают, что речь шла о правильном обезболивании умирающего пациента, смерть которого наступила вследствие основного заболевания.

И различие между этими формулировками гораздо важнее, чем кажется.

Один препарат — совершенно разные медицинские намерения

Морфин способен подавлять дыхание, особенно при высоких дозах и у человека, ранее не получавшего опиоиды.

Но сам факт применения морфина перед смертью не означает, что лекарство стало причиной смерти.

В современной паллиативной медицине принципиально различаются намерение врача и медицинская цель вмешательства.

Если препарат назначается для облегчения боли и других тяжёлых симптомов, а доза подбирается для контроля страдания, речь идёт о паллиативной помощи — даже если пациент находится в последних часах или днях жизни.

Если же препарат вводится именно с целью вызвать смерть, этическая и юридическая классификация становится другой.

История Фрейда показывает, почему одного вопроса «что ввёл врач?» недостаточно.

Не менее важны другие:

• зачем препарат был введён;
• какова была клиническая ситуация;
• какую дозу получил пациент;
• какова была цель лечения;
• чего хотел сам пациент.

Паллиативной медицины в современном смысле ещё не было

В этом и заключается одна из наиболее интересных деталей истории.

Фрейд умер до формирования той медицинской специальности, языком которой сегодня легче всего описать последние дни его жизни.

Современное хосписное движение появилось позже. Систематический контроль онкологической боли, стандарты паллиативной помощи, понятие паллиативной седации и развитая концепция автономии пациента формировались на протяжении последующих десятилетий.

В 1939 году врачу и пациенту приходилось решать эти вопросы практически внутри личных отношений.

Фрейд заранее сформулировал свои пожелания.

Шур их запомнил.

Когда ситуация изменилась, пациент напомнил врачу о договорённости.

И врач должен был принять решение.

Сегодня значительная часть этой личной договорённости превратилась бы в формализованный процесс: обсуждение целей лечения, информированное согласие, план паллиативной помощи, документирование решений и, в некоторых системах здравоохранения, предварительные медицинские распоряжения пациента.

То, что в доме Фрейда происходило между двумя людьми, постепенно стало частью институциональной медицины.

Почему эта история важна сегодня

История смерти Фрейда особенно актуальна потому, что медицина научилась продлевать жизнь значительно эффективнее, чем медицина его времени.

Онкология располагает таргетной терапией, иммунотерапией, лучевой терапией высокой точности, интенсивной терапией, искусственной вентиляцией лёгких, энтеральным и парентеральным питанием и множеством других технологий.

Но чем больше медицина умеет делать, тем важнее становится другой вопрос: когда возможность продолжать вмешательства перестаёт означать, что их действительно следует продолжать?

Для врача это вопрос медицинской цели лечения.

Для пациента — качества оставшейся жизни, боли, достоинства и собственных ценностей.

Для фармацевтической индустрии эта история напоминает ещё об одном важном обстоятельстве. Ценность лекарственного препарата определяется не только способностью излечить заболевание или увеличить продолжительность жизни.

Иногда терапевтическая ценность заключается в другом — убрать боль, одышку, тревогу или другое тяжёлое страдание тогда, когда изменить исход заболевания уже невозможно.

Это особенно важно для рынка, который естественным образом сосредоточен на инновационных препаратах, выживаемости, новых показаниях и клинических конечных точках. Паллиативная медицина напоминает: конечной точкой лечения остаётся человек, а не только показатель в исследовании.

Для аптечного и медицинского сектора здесь есть ещё одна современная параллель — доступность опиоидных анальгетиков.

Регулятор должен одновременно решать две противоположные задачи: предотвращать злоупотребление контролируемыми препаратами и не создавать такие административные барьеры, при которых пациент с тяжёлой болью не может своевременно получить необходимое обезболивание.

Баланс между контролем и доступностью остаётся одной из сложнейших задач лекарственной политики.

История 23 сентября 1939 года поэтому значительно шире биографии знаменитого психоаналитика.

Она о том, что медицина отвечает не только на вопрос, как сохранить жизнь.

Иногда ей приходится отвечать и на другой: что она обязана сделать, когда сохранить жизнь уже невозможно, но облегчить страдание ещё можно.