Маммография и «лишний рак»: риск гипердиагностики может быть намного ниже

Новый анализ рандомизированных исследований показывает, почему раннее обнаружение рака годами могли принимать за гипердиагностику

Маммография действительно находит больше рака молочной железы. Но само по себе это еще не означает, что она обнаруживает много опухолей, которые никогда не стали бы опасными.

Ключевой вопрос — что происходит с разницей между обследованными и необследованными женщинами через годы. Именно на этот вопрос заново посмотрели исследователи в работе, опубликованной 14 сентября 2026 года в JNCI: Journal of the National Cancer Institute.

И получили результат, способный изменить давний спор о вреде скрининга.

Гипердиагностика — это не ошибочный диагноз

Сначала важно разобраться с термином, который легко понять неправильно.

Гипердиагностика не означает, что маммография «увидела рак, которого нет». Это ложноположительный результат — другая проблема скрининга.

При гипердиагностике рак существует на самом деле. Но опухоль развивается настолько медленно или возникает настолько поздно в жизни, что без обследования человек никогда не узнал бы о ней: она не успела бы вызвать симптомы или повлиять на продолжительность жизни.

Однако в момент обнаружения конкретной опухоли обычно невозможно с уверенностью сказать, относится ли она именно к такой категории.

Поэтому диагноз может запустить цепочку дальнейших исследований и лечения — операции, лучевой или лекарственной терапии. Получается парадокс: медицинское вмешательство проводится против реального рака, но конкретному человеку этот рак, возможно, никогда не причинил бы вреда.

Именно поэтому гипердиагностика считается одним из принципиальных рисков онкологического скрининга.

Почему этот риск так трудно посчитать

Нельзя взять результаты маммографии и разделить обнаруженные опухоли на две стопки: «опасные» и «никогда не стали бы опасными».

Гипердиагностику приходится оценивать косвенно — наблюдая за большими группами людей в течение многих лет.

Представьте две одинаковые группы женщин. Одной регулярно делают маммографию, другой — нет.

После начала скрининга в первой группе практически неизбежно обнаружат больше рака.

Но здесь возникает принципиально важный вопрос: почему его стало больше?

Один вариант — скрининг нашел опухоли, которые без него никогда не проявились бы. Это и есть гипердиагностика.

Другой — маммография просто нашла раньше те опухоли, которые через несколько лет все равно обнаружили бы после появления симптомов.

В статистике эти ситуации поначалу выглядят очень похоже.

Маммография словно переносит часть диагнозов из будущего в настоящее

Вот здесь находится центральная идея нового исследования.

Допустим, опухоль без скрининга обнаружили бы в 2029 году. Маммография увидела ее в 2026-м.

Количество рака в жизни этой женщины не изменилось. Изменился только момент постановки диагноза.

Если сравнить обследованную и контрольную группы в 2026 году, возникнет избыток случаев рака среди прошедших скрининг. Но если продолжить наблюдение, часть этой разницы должна исчезнуть: в контрольной группе начнут диагностировать опухоли, которые в группе скрининга нашли несколькими годами раньше.

Чтобы понять, какая часть избытка действительно осталась навсегда, требуется достаточно долго наблюдать обе группы.

Исследователи вернулись к восьми старым испытаниям

Авторы нового метаанализа собрали данные всех восьми рандомизированных исследований маммографического скрининга: New York Health Insurance Plan, Malmö, Two-County, Edinburgh, Canadian National Breast Screening Study, Stockholm, Gothenburg и UK Age.

Рандомизированные исследования особенно ценны потому, что женщин случайным образом распределяли в группы скрининга и контроля. Это уменьшает вероятность того, что различия между группами объясняются, например, исходным состоянием здоровья или привычкой чаще обращаться к врачам.

Но даже у такого дизайна появилась неожиданная проблема.

За десятилетия наблюдения граница между «скринингом» и «отсутствием скрининга» могла размываться.

Женщинам из контрольной группы иногда предлагали маммографию в конце исследования. После завершения испытаний в странах запускались обычные национальные программы скрининга. Различалось и количество раундов обследования.

Если после этого продолжать считать контрольную группу полностью «не обследованной», интерпретация накопившейся разницы в количестве диагнозов становится сложнее.

Вот где возникает главный поворот исследования

Авторы не просто сложили результаты восьми испытаний и получили новую среднюю цифру.

Они попытались восстановить временную структуру происходящего.

В качестве ориентира использовали данные программы скрининга на датском острове Фюн. В Дании организованный маммографический скрининг в одних регионах начался примерно на 17 лет раньше, чем в других. Это позволило наблюдать характерную динамику заболеваемости после появления программы.

Сначала диагнозов становится больше — скрининг вытаскивает часть будущих случаев рака вперед во времени.

Затем должен появиться компенсирующий эффект: среди женщин, которых раньше не обследовали, начинают обнаруживаться опухоли, уже найденные несколько лет назад в группе скрининга.

Поэтому исследователи сравнивали не просто итоговое количество опухолей. Они смотрели, соответствует ли разница между группами тому, что должно происходить на разных этапах после начала скрининга.

Это принципиально другой взгляд на одни и те же данные.

Что показали 52 временные точки

Исследователи проанализировали данные в 52 временных точках и получили 73 оценки относительного накопленного числа диагнозов — отдельно для инвазивного рака и для показателей, включавших протоковую карциному in situ (DCIS).

DCIS — это состояние, при котором аномальные клетки находятся внутри молочных протоков и еще не проникли в окружающую ткань. Именно такие ранние изменения особенно важны для дискуссии о гипердиагностике, поскольку не все они обязательно будут прогрессировать одинаково.

Картина из рандомизированных испытаний в целом оказалась близка к той, которую ожидали увидеть на основании датских данных.

Большинство 95%-ных доверительных интервалов наблюдаемых показателей перекрывались с ожидаемыми значениями.

По интерпретации авторов, результаты восьми испытаний совместимы с очень низким общим уровнем гипердиагностики — менее 5%.

Это резко отличается от оценок, приближавшихся к 30–50%.

Откуда тогда взялись оценки в 30–50%

Проблема не обязательно в том, что прежние исследователи неправильно считали.

Разные методы фактически отвечали на несколько разные вопросы.

Если взять избыток диагнозов вскоре после начала скрининга и интерпретировать его как гипердиагностику, цифра получится высокой. Но часть этих опухолей еще могла появиться в контрольной группе позже.

Есть и другая проблема: если контрольной группе в конце исследования тоже сделали маммографию, в ней внезапно обнаруживается дополнительное количество опухолей. С этого момента такую группу уже нельзя интерпретировать как полностью нескринированную.

Добавьте разную продолжительность наблюдения, разное число раундов маммографии и последующее распространение обычных программ скрининга — и становится понятнее, почему оценки одного и того же явления могли расходиться от почти нуля до десятков процентов.

Именно временная динамика, а не одна итоговая цифра, становится главным аргументом новой работы.

Но «менее 5%» — не новая окончательная истина

Здесь особенно важно не сделать из исследования вывод, которого авторы не доказали.

Работа не проводила новое рандомизированное испытание современных программ маммографии. Это повторный анализ существующих исследований с использованием датской программы как референсной модели.

Авторы показывают, что данные рандомизированных исследований совместимы с гипердиагностикой менее 5% при предложенной ими системе интерпретации.

«Совместимы» — важное слово.

Это не то же самое, что прямое измерение индивидуального риска каждой женщины.

Кроме того, оценки гипердиагностики сильно зависят от возраста, продолжительности жизни, типа опухоли, организации программы скрининга и математического метода расчета.

Национальный институт рака США (NCI), например, по-прежнему описывает гипердиагностику как реальный вред маммографического скрининга и приводит существенно более высокие оценки из других исследований. Особенно актуальна эта проблема для пожилых женщин и людей с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.

Поэтому новая работа скорее открывает новый раунд научной дискуссии, чем закрывает старый.

Почему возраст меняет смысл одного и того же диагноза

Представьте две женщины с одинаковой очень медленно растущей опухолью.

Одной 50 лет, другой 85.

У первой впереди потенциально десятилетия жизни, в течение которых опухоль может стать клинически значимой. У второй вероятность умереть от другой причины до того, как медленно растущий рак создаст проблему, существенно выше.

Поэтому одно и то же биологическое заболевание может иметь разное практическое значение.

Это одна из причин, по которой вопрос скрининга нельзя свести к формуле «чем больше обследований, тем лучше».

Цель скрининга — не обнаружить максимальное количество опухолей. Его цель — предотвратить тяжелое заболевание и преждевременную смерть, сохраняя приемлемым вред самого обследования и последующих вмешательств.

Маммография остается балансом пользы и вреда

Новая работа не отменяет других ограничений маммографии.

Существуют ложноположительные результаты, когда подозрительная находка после дополнительных исследований оказывается не раком. Возможны дополнительные снимки и биопсии. Маммография также не обнаруживает абсолютно все опухоли, причем ее чувствительность зависит в том числе от плотности ткани молочной железы.

И гипердиагностика никуда не исчезает — спор идет прежде всего о ее масштабе.

Одновременно скрининг способен обнаруживать клинически значимый рак раньше, чем он проявится симптомами. Поэтому медицинские рекомендации строятся не вокруг одной цифры гипердиагностики, а вокруг баланса потенциального снижения смертности и возможного вреда обследований.

Новый метаанализ меняет одну важную часть этого уравнения: он ставит под сомнение представление, что большое число дополнительных диагнозов в группе скрининга автоматически означает столь же большое число «лишних» опухолей.

Самый важный урок оказался статистическим

Исследование интересно не только тем, какую цифру предлагает для гипердиагностики.

Оно показывает фундаментальную особенность медицинского скрининга: раннее обнаружение болезни изменяет само время, когда болезнь появляется в статистике.

Если этого не учитывать, полезный эффект скрининга — обнаружение опухоли раньше — можно частично принять за его вред.

Но справедливо и обратное: сам факт раннего обнаружения еще не доказывает, что скрининг спас жизнь конкретного человека. Некоторые обнаруженные опухоли действительно никогда не стали бы клинически значимыми.

Поэтому правильный вопрос звучит не «сколько рака нашла маммография?».

Гораздо важнее другое: сколько из этих опухолей без скрининга действительно привели бы к болезни и смерти — и сколько никогда не дали бы о себе знать.

И именно на этот вопрос наука пока продолжает уточнять ответ.