Катастрофа в Амстердаме, после которой спор о здоровье продолжался годами

Пожар погасили за часы. Но ответить на вопрос, чем именно дышали люди и почему они болели, оказалось гораздо труднее

Воскресный вечер в Амстердаме

В 18:22 грузовой Boeing 747-258F вылетел из Схипхола в Тель-Авив. Через несколько минут над озером Гоймер произошло то, о чём экипаж не мог знать в полном объёме: двигатель №3 отделился от правого крыла и повредил двигатель №4, который также оторвался.

Самолёт попытался вернуться в аэропорт. Менее чем через четверть часа после взлёта он врезался в многоэтажные жилые корпуса Groeneveen и Klein-Kruitberg в Bijlmermeer.

Удар сопровождался огромным пожаром. Самолёт, его топливо, часть груза и квартиры горели вместе.

На борту погибли три члена экипажа и один пассажир. На земле — 39 человек. Именно 43 погибших впоследствии стали официальным итогом катастрофы, хотя вопрос о возможных незарегистрированных жильцах повреждённых домов ещё долго оставался частью общественной дискуссии.

Но для медицины важным оказалось не только то, что произошло вечером 4 октября.

Гораздо сложнее было разобраться в том, что происходило после.

Когда спасательная операция заканчивается, начинается эпидемиология

После крупной техногенной катастрофы существует проблема, которой почти не видно на телевизионных кадрах первых часов.

Нужно понять, воздействию каких веществ подверглись люди.

Пожар превращает место происшествия в сложную химическую систему. Горят авиационное топливо, пластики, строительные материалы, содержимое квартир, части самолёта и перевозимый груз. Спасатели работают непосредственно в дыму и пыли. Жители могут возвращаться в район. Обломки разбирают и вывозят.

Если в первые часы не провести необходимые измерения и не сохранить точную информацию об экспозиции, спустя годы восстановить её становится чрезвычайно трудно.

Именно это стало одной из центральных проблем Bijlmermeer.

В последующие годы некоторые жители района и участники спасательных работ стали сообщать об усталости, физических симптомах, психологических проблемах и других нарушениях здоровья. Одновременно появлялись вопросы о том, какие вещества находились на борту самолёта и могли попасть в окружающую среду.

Катастрофа постепенно превращалась из авиационной в медицинскую и политическую историю.

150 килограммов, которые невозможно было найти

Особое внимание привлёк обеднённый уран.

Это уран с уменьшенной долей изотопа уран-235. Он очень плотный, поэтому в авиационной технике того времени мог использоваться в качестве балансировочного материала — противовесов.

На разбившемся Boeing такие компоненты действительно находились.

После расчистки места катастрофы около 150 кг обеднённого урана считались не найденными. Возникло вполне понятное предположение: при пожаре часть материала могла превратиться в частицы оксидов урана, которые могли попасть в организм через дыхательные пути.

Проблема состояла в том, что оценивать эту гипотезу пришлось спустя годы.

Исследователи реконструировали возможные концентрации урановых соединений в воздухе и потенциальные пути воздействия. Опубликованный в 2000 году анализ риска пришёл к выводу, что воздействие отсутствовавшего в учёте обеднённого урана маловероятно объясняло сообщавшиеся проблемы со здоровьем.

Это важная формулировка.

Она не означает, что люди не испытывали симптомов. Она означает, что конкретная причинная гипотеза — «симптомы вызваны обеднённым ураном» — не получила достаточного подтверждения при проведённой оценке риска.

Самая большая проблема возникла раньше лабораторных анализов

В истории Bijlmermeer есть деталь, которая делает её особенно современной.

Исследование риска проводилось примерно через шесть лет после катастрофы. Авторы прямо указывали на фундаментальное ограничение: непосредственно после аварии было выполнено слишком мало точных и валидированных измерений, которые позволили бы много лет спустя проверить расчётные модели.

Часть территории к тому времени была очищена, обломки вывезены.

Иными словами, общество хотело получить точный ответ на вопрос о воздействии, для которого в критические первые часы и дни не было собрано достаточно данных.

Это один из главных уроков истории Bijlmermeer.

В токсикологии катастроф отсутствие доказательства воздействия и доказательство отсутствия воздействия — не одно и то же.

Когда измерения сделаны вовремя, риск можно оценивать по данным. Когда они отсутствуют, приходится реконструировать прошлое с помощью моделей, документов, воспоминаний и косвенных показателей. Неопределённость неизбежно становится больше.

Почему медицинские обследования не закрыли вопрос

Позднее были проведены крупные медицинские исследования жителей и спасателей.

Исследователи сравнивали людей, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы, с другими группами, изучали физические и психологические симптомы, брали образцы крови, мочи и слюны.

Картина оказалась сложнее простой альтернативы «токсическое воздействие было» или «воздействия не было».

У участвовавших в событиях спасателей обнаруживалось больше физических и психологических жалоб. При этом лабораторные исследования не давали соответствующей картины специфического токсического поражения, которая позволила бы связать эти проблемы с предполагаемым химическим воздействием.

Спустя в среднем около 8,5 года после катастрофы исследователи опросили профессиональных пожарных, полицейских и специалистов, занимавшихся расследованием и разбором обломков. Среди работников, имевших длительные физические жалобы, примерно 43–49% в зависимости от профессиональной группы связывали их с катастрофой и её последствиями.

Это уже другая медицинская задача: как работать с реальными симптомами человека, когда предполагаемая им причина не подтверждается имеющимися данными.

Когда дополнительное обследование не обязательно успокаивает

История получила ещё один поворот.

Можно предположить, что масштабное медицинское обследование после катастрофы должно уменьшить тревогу: людей обследуют, объясняют результаты — неопределённость снижается.

Исследования последствий Bijlmermeer показали, что всё может происходить иначе.

В одном из проектов участвовали 1019 спасателей и 453 жителя, в другом медицинское обследование проходили 1736 спасателей и 339 жителей. Исследователи оценивали тревогу за здоровье, посттравматические симптомы, усталость, качество жизни и другие показатели.

После сообщения результатов эпидемиологического исследования устойчивого успокаивающего эффекта не возникло. В отдельных оценках тревога за здоровье и внимание к телесным ощущениям даже усиливались.

Это не означает, что пострадавших не нужно обследовать.

Это означает нечто более тонкое: медицинская информация сама является вмешательством.

Если человек много лет пытается понять происхождение симптомов, простой ответ «мы не нашли подтверждения токсического воздействия» может не восприниматься как окончательное объяснение. Особенно если до этого власти долго не могли предоставить полную информацию о грузе и потенциальных воздействиях.

Кризис доверия становится частью медицинской проблемы

К концу 1990-х последствия катастрофы уже обсуждались не только врачами и исследователями.

В 1998 году парламент Нидерландов начал специальное расследование обстоятельств катастрофы и действий государственных структур. Среди вопросов были груз самолёта, ликвидация последствий и влияние катастрофы на здоровье.

Прошло шесть лет после падения самолёта.

Сам этот временной разрыв многое объясняет.

Когда информация о потенциально опасных веществах появляется постепенно, а документы и объяснения меняются или оказываются неполными, последующие научные заключения существуют уже не в нейтральной среде. Их воспринимают через накопленный опыт неопределённости.

Поэтому коммуникация риска — это не дополнительная PR-функция после чрезвычайной ситуации.

Она становится частью общественного здравоохранения.

Почему эта история важна сегодня

Катастрофа в Bijlmermeer показывает принцип, который применим далеко за пределами авиации.

После промышленной аварии, пожара на химическом предприятии, загрязнения лекарственного продукта или обнаружения потенциально опасной примеси существуют по меньшей мере три разных вопроса.

Что могло попасть в окружающую среду?

Какую дозу реально получили люди?

Можно ли связать конкретные заболевания именно с этим воздействием?

Эти вопросы часто смешиваются. Но токсикология и эпидемиология требуют разделять их.

Сам факт присутствия опасного вещества ещё не определяет медицинский риск: важны концентрация, путь поступления, продолжительность воздействия и полученная доза. Одновременно отсутствие убедительной причинной связи с конкретным веществом не превращает физические или психологические симптомы людей в вымышленные.

Для врачей это урок работы с пациентом в условиях причинной неопределённости.

Для органов здравоохранения — напоминание о необходимости быстро создавать системы наблюдения за здоровьем после катастрофы и фиксировать возможные экспозиции тогда, когда это ещё возможно.

Для фармацевтической и медицинской индустрии параллель особенно заметна в кризисах безопасности препаратов. Если сигнал риска появляется раньше качественных данных, последующие исследования проходят уже внутри сформировавшегося информационного поля. Одних цифр тогда недостаточно: приходится объяснять, что известно, чего данные не показывают и что пока установить невозможно.

И, наконец, это урок коммуникации.

Фраза «причинная связь не установлена» научно корректна, но для человека, который действительно чувствует себя больным, она отвечает только на один из нескольких вопросов.

Доверие возникает не тогда, когда неопределённость скрывают, а когда её границы объясняют точно.