Колбасу включили в одну группу с табаком — но не по степени риска

Как научная классификация канцерогенов превратилась в мировой спор о безопасности продуктов питания

Понедельник, когда привычная еда стала мировой новостью

26 октября 2015 года Международное агентство по изучению рака, расположенное во французском Лионе, опубликовало результаты масштабной оценки влияния мясных продуктов на развитие онкологических заболеваний.

Новость быстро вышла за пределы медицинских изданий. Она касалась продуктов, которые ежедневно присутствовали на столах миллионов людей: сосисок, ветчины, салями, бекона и других мясных изделий.

Причиной международного резонанса стала одна строка научного заключения: переработанное мясо отнесено к группе 1 — канцерогенным факторам, для которых существуют достаточные доказательства способности вызывать рак у человека.

В этой же группе находились табачный дым, асбест и некоторые другие хорошо изученные канцерогенные воздействия.

Для читателя такое соседство выглядело устрашающе. Но научная классификация означала совсем не то, что можно было предположить по заголовкам новостей.

Что установили 22 исследователя из десяти стран

Решение IARC не основывалось на одном эксперименте или недавно обнаруженном химическом веществе.

Международная рабочая группа из 22 специалистов, представлявших десять стран, рассмотрела более 800 эпидемиологических исследований. В них изучалась связь потребления красного и переработанного мяса с различными онкологическими заболеваниями.

Особое значение имели крупные проспективные исследования. Их участники на протяжении многих лет сообщали об особенностях питания, а исследователи наблюдали, у кого впоследствии развивались заболевания.

Подобный подход позволяет выявлять устойчивые статистические закономерности. Однако он требует осторожной интерпретации: люди, которые употребляют много определённых продуктов, могут отличаться от остальных также уровнем физической активности, курением, массой тела и другими факторами.

После анализа совокупности данных IARC приняло два разных решения.

Переработанное мясо было отнесено к группе 1 — канцерогенным для человека факторам. Эксперты сочли доказательства причинной связи между его употреблением и колоректальным раком достаточными.

Колоректальный рак — злокачественные опухоли толстой и прямой кишки.

Красное мясо, включая говядину, свинину и баранину, отнесли к группе 2A — вероятным канцерогенам. Для него эпидемиологические доказательства оставались ограниченными, хотя существовали убедительные данные о возможных биологических механизмах канцерогенного действия.

Различие между двумя категориями определялось прежде всего силой доказательств, а не сравнением пищевой ценности или степени вреда отдельных продуктов.

Почему колбаса оказалась рядом с табаком

Главная особенность классификации IARC заключается в её назначении.

Она отвечает на вопрос: насколько убедительно установлено, что определённый фактор способен вызывать рак?

Но сама по себе категория не отвечает на другой вопрос: насколько велика вероятность заболевания при конкретном уровне воздействия?

Это различие между идентификацией канцерогенной опасности и количественной оценкой риска.

Табачный дым и переработанное мясо действительно находятся в группе 1. Для обоих существуют достаточные доказательства канцерогенности.

Однако из этого не следует, что регулярное употребление колбасы столь же опасно, как курение сигарет.

Риски могут различаться в десятки раз и более. Кроме того, они зависят от количества воздействия, продолжительности, типа заболевания и индивидуальных особенностей человека.

Можно с высокой уверенностью знать, что два фактора способны вызывать рак, и одновременно понимать, что величина создаваемого ими риска совершенно различна.

Именно это различие оказалось самым трудным для массовой коммуникации.

Что на самом деле означает увеличение риска на 18%

В опубликованных материалах IARC присутствовала конкретная количественная оценка, которая давала гораздо более содержательное представление об опасности переработанного мяса.

Анализ десяти исследований показал, что ежедневное употребление дополнительных 50 граммов переработанного мяса ассоциируется с увеличением относительного риска колоректального рака примерно на 18%.

Здесь принципиально слово «относительного».

Это не означает, что из ста человек, ежедневно употребляющих колбасу, восемнадцать обязательно заболеют раком. Не означает это и увеличения индивидуальной вероятности заболевания на 18 процентных пунктов.

Представим условную группу населения, в которой исходная вероятность заболевания составляет 5%.

Если применить к ней относительное увеличение риска на 18%, вероятность станет равной 5,9%.

Иными словами, вместо 50 случаев на 1000 человек математически получилось бы 59.

Это иллюстрация различия относительного и абсолютного риска, а не прогноз для конкретной группы населения. Реальные показатели зависят от возраста, длительности наблюдения, исходной заболеваемости и других факторов.

Тем не менее даже сравнительно небольшое увеличение индивидуального риска может иметь большое значение для общественного здоровья, когда соответствующие продукты регулярно употребляют сотни миллионов людей.

На этом основана логика профилактической медицины: небольшие изменения распространённого фактора риска способны повлиять на значительное число заболеваний в масштабах населения.

Почему значение имеет именно переработка мяса

В заключении IARC использовалось понятие processed meat — переработанное мясо.

Речь шла не просто о мясе, нарезанном на куски или измельчённом в фарш.

К этой категории относили продукты, прошедшие посол, обработку консервирующими составами, ферментацию, копчение или другие процессы для улучшения вкуса и сохранности.

Такие способы обработки способны изменять химический состав продукта.

Например, при определённых условиях могут образовываться N-нитрозосоединения. Некоторые представители этой группы обладают канцерогенными свойствами.

Гемовое железо, содержащееся в мясе, может способствовать образованию реакционноспособных соединений в кишечнике и процессам окисления, потенциально повреждающим клетки.

При интенсивном нагревании, особенно при жарке на открытом огне, возможно образование гетероциклических ароматических аминов и полициклических ароматических углеводородов. Некоторые из них способны повреждать ДНК после превращений в организме.

Однако наличие биологически правдоподобных механизмов не означает, что вклад каждого из них в развитие рака полностью установлен.

Состав мясных продуктов, способы приготовления, концентрации отдельных веществ и характер питания различаются. Поэтому классификация всей категории продуктов не позволяет автоматически определить канцерогенный риск конкретной марки колбасы.

Именно здесь сохраняется важная область для дальнейших исследований.

Научная работа, которую обсуждали ещё до полной публикации

Есть ещё одна историческая деталь.

26 октября 2015 года IARC обнародовало итоговую оценку, а краткое научное сообщение было опубликовано в журнале The Lancet Oncology.

Но подробная монография IARC, посвящённая красному и переработанному мясу, вышла отдельным томом только в 2018 году.

Таким образом, международный общественный спор развернулся за несколько лет до публикации полного систематизированного отчёта.

Это не означает, что выводы 2015 года были предварительными или недостаточно обоснованными. Экспертная оценка уже была проведена, а основные результаты стали доступны научному сообществу.

Однако большинство читателей получило информацию не из научных материалов, а через пересказы СМИ.

Сложная система оценки доказательств превратилась в короткую формулу: колбаса и табак находятся в одной категории.

Формально утверждение было правильным. Но без объяснения смысла классификации оно могло создавать существенно искажённое впечатление.

Как возникла ошибка в сообщении о риске

В 2019 году исследователи из Италии опубликовали в журнале Nutrients работу «Communicating Risk Regarding Food Consumption: The Case of Processed Meat».

Они рассмотрели последствия информирования населения о канцерогенности переработанного мяса и проанализировали особенности освещения решения ВОЗ в международных СМИ.

Авторы привели примеры публикаций октября 2015 года, в которых классификация переработанного мяса сопоставлялась с курением и другими канцерогенными воздействиями.

Проблема заключалась не обязательно в фактической ошибке. Сообщение о принадлежности к одной группе было достоверным.

Ошибка возникала при возможном переходе от утверждения «доказательства канцерогенности одинаково убедительны» к представлению «эти факторы одинаково опасны».

Исследователи также использовали математическое моделирование возможных последствий изменения потребительского поведения. Такие расчёты позволяли исследовать различные сценарии, но не доказывали, что описанные экономические и медицинские последствия действительно произошли.

Эта история продемонстрировала проблему, выходящую далеко за пределы питания.

Научные результаты нередко содержат вероятности, доверительные интервалы, ограничения методов и различия между типами доказательств.

Когда подобная информация превращается в короткий заголовок, наиболее важные уточнения могут исчезнуть.

В результате сообщение, предназначенное для более точного понимания риска, иногда приводит к его преувеличению или неправильной оценке.

Что изменилось в практических рекомендациях

Решение IARC не означало запрета колбасных изделий и не устанавливало юридических ограничений на их производство.

Агентство занимается прежде всего оценкой канцерогенной опасности. Разработка конкретных рекомендаций по питанию требует дополнительного рассмотрения величины риска, пищевой ценности продуктов и особенностей населения.

При этом результаты оценки подкрепили уже существовавшее направление профилактики онкологических заболеваний: ограничение потребления переработанного и красного мяса.

В частности, Всемирный фонд исследования рака (World Cancer Research Fund) рекомендует употреблять как можно меньше переработанного мяса, а красное мясо ограничивать приблизительно 350-500 граммами в неделю в пересчёте на готовый продукт.

Такие рекомендации не следует понимать как границу, ниже которой риск гарантированно отсутствует, а выше которой заболевание становится неизбежным.

Отсутствие точно установленного безопасного порога также не означает, что любое однократное употребление мясного продукта обязательно причиняет вред.

Для профилактики значение имеют привычная структура питания, регулярность употребления и сочетание множества факторов риска.

Почему эта история важна сегодня

Спустя одиннадцать лет решение IARC остаётся важным не только для диетологии и онкологии.

Оно показывает, насколько принципиально различать три вопроса: способен ли фактор вызывать заболевание, насколько велики связанные с ним риски и какие практические действия оправданы на основании имеющихся данных.

Эти вопросы возникают практически во всех областях современной медицины.

Когда исследование обнаруживает связь лекарства с нежелательной реакцией, самого факта статистической ассоциации недостаточно для оценки опасности лечения. Необходимо учитывать абсолютную частоту осложнения, дозу, длительность применения, исходный риск пациента и пользу терапии.

Аналогично при оценке пищевых добавок, загрязнителей окружающей среды или новых медицинских технологий нельзя заменять количественную характеристику риска категорическим утверждением об опасности.

Для фармацевтических компаний эта история особенно показательна.

При коммуникации результатов клинических исследований относительное снижение риска часто звучит значительно убедительнее абсолютного. Но без исходной вероятности события читатель не может оценить реальный масштаб эффекта.

При сообщении о нежелательных реакциях возникает обратная ситуация: наличие опасности может восприниматься как высокая вероятность её реализации.

В обоих случаях корректная передача результатов требует объяснения не только того, что обнаружено, но и того, насколько часто это происходит, при каких условиях и насколько надёжны оценки.

Для врачей подобная точность необходима при обсуждении с пациентами профилактики и лечения. Для пациентов она позволяет принимать решения на основании понятной вероятности пользы и вреда, а не эмоциональной силы формулировки.

История с переработанным мясом также напоминает, что борьба с преувеличением опасности не должна превращаться в отрицание научных выводов.

Колоректальный рак действительно связан с потреблением переработанного мяса, и основания для ограничения его употребления существуют.

Но убедительность доказательств не делает все канцерогенные воздействия равноценными по степени риска.