Один брат отдал другому почку — и изменил британскую медицину

История двух близнецов показала, что здоровый человек может спасти другого, пожертвовав орган. Но превратить этот успех в доступное лечение удалось только благодаря развитию иммунологии и фармацевтики.

Когда единственным шансом оказался родной брат

Осенью 1960 года 49-летний Льюис Эбботт находился в положении, которое сегодня трудно представить.

Его почки практически перестали справляться с очищением крови. В организме накапливались продукты обмена, нарушался водно-солевой баланс, нарастала слабость. Без восстановления функции почек заболевание неизбежно угрожало жизни.

15 сентября пациента направили из больницы Лита в Королевскую больницу Эдинбурга (Royal Infirmary of Edinburgh).

Врачи подозревали хронический пиелонефрит или гломерулонефрит — заболевания, при которых длительное воспаление повреждает почечную ткань. Однако установить точную причину было сложно. Почка оказалась слишком маленькой для безопасной биопсии без ультразвукового контроля, а соответствующих технологий тогда ещё не было.

Долговременный гемодиализ, позволяющий регулярно очищать кровь при необратимой почечной недостаточности, только начинал развиваться. Для большинства пациентов он ещё не стал доступным вариантом длительного лечения.

По сообщениям, опубликованным к 65-летию операции, врачи оценивали оставшуюся продолжительность жизни Льюиса приблизительно в шесть-двенадцать месяцев.

Однако у пациента было обстоятельство, которое радикально меняло медицинские возможности.

У него имелся здоровый однояйцевый брат-близнец Мартин.

И Мартин согласился отдать ему почку.

Спустя десятилетия британская пресса вновь вспомнила слова, которыми донор объяснял своё решение: «Что моё, то и его».

Для двух братьев это было семейным решением. Для хирургов — возможностью провести операцию, успех которой зависел не только от хирургической техники, но и от биологического родства.

Почему именно близнецы давали шанс на успех

К 1960 году трансплантация почки уже перестала быть исключительно экспериментальной идеей.

23 декабря 1954 года в Бостоне команда Джозефа Мюррея (Joseph Murray) выполнила первую успешную трансплантацию почки между однояйцевыми близнецами. Этот результат показал, что пересаженный человеческий орган способен длительно функционировать в другом организме.

Но оставалась фундаментальная проблема.

Иммунная система распознаёт не только бактерии и вирусы. Она также способна обнаруживать клетки другого человека по особым молекулам на их поверхности.

Важнейшую роль здесь играют антигены тканевой совместимости HLA (Human Leukocyte Antigens). Различия между донором и реципиентом могут запускать иммунную атаку на пересаженную ткань.

Так возникает отторжение трансплантата.

У однояйцевых близнецов генетический материал практически одинаков, поэтому вероятность иммунологического конфликта значительно ниже, чем при пересадке органа от другого человека.

Для хирургов 1960 года это имело решающее значение: эффективной и достаточно безопасной лекарственной защиты от отторжения ещё не существовало.

Однако команда Вудраффа не ограничилась утверждением братьев, что они близнецы.

Совместимость проверяли пересадкой кожи

Сегодня перед трансплантацией врачи исследуют группы крови, антигены HLA и антитела, способные атаковать клетки донора. В 1960 году арсенал диагностических методов был гораздо скромнее.

Эдинбургские специалисты применили подход, который современному пациенту может показаться необычным.

Они пересадили братьям небольшие участки кожи друг от друга.

Логика была следующей: если иммунная система распознает кожу другого человека как чужеродную, возникнет реакция отторжения. Если пересаженные участки сохранят жизнеспособность, это станет дополнительным свидетельством высокой тканевой совместимости.

Кожные трансплантаты при наблюдении не продемонстрировали признаков отторжения.

Исследователи также сравнивали группы крови и другие антигенные характеристики, изучали отпечатки пальцев и использовали доступные методы установления однояйцевого происхождения близнецов.

По результатам этих проверок вероятность того, что братья были разнояйцевыми близнецами, оценили как чрезвычайно низкую.

Именно такая тщательная подготовка позволила врачам рассчитывать, что донорская почка сможет функционировать без лекарственного подавления иммунитета.

Впоследствии иммуногенетическое тестирование станет стандартной частью трансплантологии. Но в Эдинбурге осенью 1960 года совместимость ещё приходилось подтверждать методами, которые сами по себе требовали хирургического вмешательства.

Две операции и одна почка

30 октября 1960 года хирургическая команда приступила к трансплантации.

Операцией на доноре руководил Джеймс Росс (James A. Ross). Майкл Вудрафф (Michael Woodruff) отвечал за пересадку органа реципиенту.

Брайан Нолан (Brian Nolan), тогда старший хирургический регистратор, позднее вспоминал, как ассистировал при извлечении почки, переносил орган к Вудраффу, а затем помогал при имплантации.

Процедура оказалась сложнее ожидаемого.

Врачи обнаружили, что донорская почка имеет две почечные артерии. Кроме того, выраженные атеросклеротические изменения сосудов реципиента заставили изменить первоначальный план сосудистого соединения.

Почку охлаждали, чтобы уменьшить повреждение тканей в период, когда через неё не проходила кровь.

Затем орган поместили в правую подвздошную область пациента, соединили сосуды и обеспечили отведение мочи в мочевой пузырь.

После операции возникли трудности с оттоком мочи, связанные с установленной трубкой. Когда препятствие устранили, показатели работы пересаженной почки улучшились.

Иммунологического отторжения, которого так опасались трансплантологи, не произошло.

Близкое генетическое родство братьев позволило провести операцию без иммуносупрессивной терапии — лекарств, подавляющих иммунную реакцию на пересаженный орган.

Это был успех, который невозможно было бы автоматически повторить с любым другим донором.

Шесть дополнительных лет жизни

Уже через несколько недель после операции Мартин смог вернуться к работе. В исторических публикациях сроки его возвращения различаются — от трёх до пяти недель.

Льюис восстанавливался дольше. Он провёл в больнице около семи недель и примерно через 15 недель после трансплантации также вернулся к работе.

Для медицины начала 1960-х это было чрезвычайно важным результатом.

Человек с тяжёлой почечной недостаточностью не просто пережил хирургическое вмешательство. Он восстановил функцию почек настолько, что смог вернуться к обычной жизни.

Пересаженный орган продолжал работать около шести лет.

Оба брата умерли приблизительно через шесть лет после операции по причинам, не связанным с трансплантацией.

Эта история не стала обещанием бессрочного излечения. Но она доказала, что пересадка почки способна вернуть человеку годы самостоятельной жизни.

Почему успех близнецов ещё не означал победы над отторжением

Главное ограничение эдинбургской операции заключалось в том, что её успех зависел от редкого биологического совпадения.

У большинства пациентов нет здорового однояйцевого близнеца, готового стать донором.

При трансплантации между людьми с различным генетическим набором иммунная система может распознавать пересаженный орган как чужой и постепенно разрушать его.

В начале 1960-х врачи пытались решить эту проблему крайне жёсткими методами.

Одним из них стало облучение всего тела, предназначенное для подавления иммунных клеток. Оно действительно могло уменьшать вероятность отторжения, но одновременно резко повышало восприимчивость к инфекциям.

В 1961 году команда Вудраффа выполнила следующую пересадку почки — от брата сестре. Для подавления иммунитета использовали облучение. Пересаженная почка функционировала, однако пациентка умерла от тяжёлой инфекции.

Получилось, что предотвращение отторжения само могло стать смертельно опасным.

Перелом произошёл с развитием лекарственной иммуносупрессии.

В 1962 году в Эдинбурге при трансплантации от отца сыну применили азатиоприн (azathioprine) — препарат, уменьшающий активность иммунных клеток. Результат оказался значительно более продолжительным: пересаженная почка функционировала более двух десятилетий.

В последующие годы развитие терапии продолжилось. Появились циклоспорин (ciclosporin), такролимус (tacrolimus), микофенолат мофетил (mycophenolate mofetil) и другие препараты, позволяющие управлять иммунным ответом.

Каждый из этих этапов расширял круг возможных доноров и повышал вероятность длительной работы трансплантата.

Именно здесь история хирургии стала одновременно историей фармацевтики.

Операционная техника позволяла пересадить орган. Лекарственная терапия помогала сохранить его функцию в организме другого человека.

Почему эта история важна сегодня

Спустя десятилетия живое донорство остаётся важнейшим направлением трансплантологии.

По данным британской службы NHS Blood and Transplant, около 30% трансплантаций почки в Великобритании выполняются с использованием органов живых доноров.

В среднем почка от живого донора функционирует приблизительно 20-25 лет, хотя индивидуальные результаты существенно различаются.

Преимущество живого донорства заключается не только в возможности получить орган раньше, не дожидаясь подходящего посмертного донора.

Здорового донора можно тщательно обследовать, операцию — запланировать, а время отсутствия кровоснабжения органа — сократить. Всё это повышает вероятность успешного результата.

Современные технологии позволяют проводить удаление донорской почки малоинвазивными методами. Кроме того, развиваются программы обмена донорами: если человек хочет помочь родственнику, но иммунологически ему не подходит, иногда возможно подобрать совместимую пару через специальную систему обмена.

При этом донорство остаётся серьёзным медицинским решением.

Большинство тщательно обследованных доноров могут вести полноценную жизнь с одной почкой. Однако операция сопряжена с хирургическими рисками, а в долгосрочной перспективе необходим контроль функции оставшейся почки, артериального давления и других показателей здоровья.

Поэтому сегодня живое донорство предполагает добровольное информированное согласие, независимую оценку состояния донора и последующее медицинское наблюдение.

Для реципиента трансплантация также не заканчивается выпиской из больницы.

В большинстве случаев необходимо длительно, часто пожизненно принимать иммуносупрессивные препараты. Их дозы подбирают так, чтобы предотвратить отторжение, но не вызвать чрезмерного подавления иммунитета.

Недостаточная иммуносупрессия повышает риск потери трансплантата. Избыточная — увеличивает вероятность инфекций, некоторых злокачественных заболеваний и лекарственной токсичности.

Для врачей это постоянная задача поиска баланса между эффективностью и безопасностью.

Для фармацевтической индустрии — напоминание о том, что ценность препарата определяется не только способностью воздействовать на биологическую мишень, но и возможностью обеспечивать длительное, предсказуемое и безопасное лечение.

Трансплантология особенно наглядно показывает значение стабильного лекарственного обеспечения. Перебои в терапии, ошибки при изменении дозирования или недостаточный мониторинг способны поставить под угрозу результат сложной хирургической операции.