Инъекции при хронической боли в ахилловом сухожилии не дали устойчивого эффекта

Исследование BMJ показало, почему кратковременное облегчение после стероидного укола не означает успешного лечения

Когда боль в сухожилии не проходит месяцами

Ахиллово сухожилие — одно из самых прочных сухожилий человеческого тела. Оно соединяет икроножные мышцы с пяточной костью и передаёт усилие, необходимое для ходьбы, бега, подъёма по лестнице и отталкивания стопой.

Несмотря на прочность, сухожилие может становиться источником хронической боли. Иногда неприятные ощущения возникают после тренировки, затем появляются при обычной ходьбе и сохраняются даже после длительного снижения нагрузки.

Одно из распространённых состояний — ахиллова тендинопатия. Так называют заболевание, при котором боль возникает в области сухожилия и усиливается при его механической нагрузке. Возможны скованность, локальное утолщение и болезненность при прикосновении.

По оценкам, приводимым авторами исследования, с ахилловой тендинопатией в течение жизни сталкиваются около 6% людей. Проблема характерна не только для спортсменов. Она встречается и у людей, которые не занимаются интенсивными физическими упражнениями.

Основным рекомендованным подходом остаётся лечебная физическая нагрузка, постепенно восстанавливающая способность сухожилия переносить усилие. Однако восстановление может занимать месяцы, а у части пациентов симптомы сохраняются, несмотря на лечение.

Поэтому идея инъекции выглядит привлекательной: если боль не исчезает после упражнений, возможно, лекарство или специальная процедура помогут быстрее.

Именно эту гипотезу проверили исследователи в Австралии.

Почему инъекции в область ахиллова сухожилия считались перспективными

В клинической практике используются так называемые высокообъёмные инъекции — процедуры, при которых под ультразвуковым контролем рядом с сухожилием вводят сравнительно большой объём жидкости.

Обычно смесь содержит физиологический раствор и местный анестетик. Иногда к ним добавляют кортикостероид — препарат с выраженным противовоспалительным действием.

Предполагается, что большой объём жидкости способен механически воздействовать на ткани рядом с сухожилием, включая сосуды и нервные структуры, участвующие в формировании боли.

Кортикостероид, в свою очередь, может уменьшать местные воспалительные реакции и связанные с ними болезненные ощущения.

Однако здесь возникает принципиальный вопрос.

Уменьшение боли не обязательно означает восстановление самого сухожилия.

При хронической тендинопатии проблема не сводится к обычному воспалению. На возникновение симптомов влияют изменения тканей, их реакция на нагрузку и механизмы передачи болевых сигналов.

Поэтому средство, которое временно ослабляет боль, не обязательно устраняет причины длительного нарушения функции.

Австралийские исследователи решили выяснить, действительно ли высокообъёмная инъекция обеспечивает дополнительную пользу и сохраняется ли она через год.

Как проверяли эффективность инъекций при ахилловой тендинопатии

Команда под руководством Питера Маллиараса из Университета Монаша провела рандомизированное клиническое исследование Inject trial в Мельбурне.

В него включили 192 взрослых с хронической тендинопатией средней части ахиллова сухожилия — участка, расположенного на несколько сантиметров выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости.

Средний возраст участников составлял около 49 лет. Продолжительность симптомов — два года по медиане, то есть у половины пациентов боль сохранялась не менее двух лет.

Участников случайным образом распределили на три группы:

• 64 человека получили контрольную процедуру, имитирующую полноценную инъекцию.
• 63 человека получили высокообъёмную инъекцию без кортикостероида.
• 65 человек получили такую же инъекцию с добавлением 25 мг гидрокортизона.

В активных группах вводили около 50 мл жидкости рядом с сухожилием под ультразвуковым контролем.

Контрольная процедура тоже включала введение небольшого количества местного анестетика, но в другой участок, где выраженное лечебное воздействие считалось маловероятным. Это помогало сделать ощущения участников сопоставимыми.

При этом все три группы получали одинаковую программу упражнений, рекомендации по изменению физической активности и консультации физиотерапевтов.

Такой дизайн позволял оценить не просто изменение самочувствия после укола, а дополнительный эффект самой инъекции на фоне одинаковой реабилитации.

Результаты оценивали через 6, 12, 26 и 52 недели.

Главным показателем служила шкала VISA-A, отражающая выраженность боли и связанных с ней функциональных ограничений. Она предусматривает оценку от 0 до 100 баллов: чем выше результат, тем меньше симптомов и нарушений.

До лечения средний показатель участников составлял 48,7 балла.

Через год преимущества перед контрольной процедурой не обнаружили

К концу 52-й недели исследователи получили данные от 181 участника — 94% первоначальной выборки.

Ни один из двух вариантов высокообъёмной инъекции не продемонстрировал статистически убедительного преимущества перед контрольной процедурой по основному показателю.

Разница по шкале VISA-A между группами составила:

• Инъекция без кортикостероида: на 4,0 балла выше, чем контрольная процедура.
• Инъекция с кортикостероидом: на 3,5 балла ниже, чем контрольная процедура.

Для обеих оценок доверительные интервалы включали ноль. Следовательно, исследование не позволило установить достоверную разницу между этими подходами через год.

При этом участники всех трёх групп в среднем стали чувствовать себя лучше по сравнению с началом наблюдения.

На графиках оригинальной публикации видно, что показатели боли и функции постепенно улучшались независимо от варианта инъекции.

Это важная деталь для интерпретации.

Стероид помогал сначала, но затем картина изменилась

Самая интересная часть исследования связана с изменением результатов во времени.

Через шесть недель участники, получившие инъекцию с гидрокортизоном, имели в среднем на 9,2 балла более высокий показатель VISA-A, чем контрольная группа.

Различие было статистически значимым. Однако средний эффект оказался немного ниже заранее установленного исследователями ориентира клинически существенного улучшения — 10 баллов.

При этом доверительный интервал не исключал более заметного положительного эффекта. Поэтому утверждать, что ранняя польза совершенно незначительна для любого пациента, было бы неправильно.

Но затем появилась другая закономерность.

Через 26 недель группа, получившая кортикостероид, показала результат на 8,6 балла хуже, чем группа с высокообъёмной инъекцией без стероида.

Это различие было статистически значимым. Дополнительно участники стероидной группы сообщали о более выраженной максимальной боли за предшествующую неделю.

Через 52 недели направление различия между двумя активными группами сохранялось, но статистически убедительным оно уже не было.

Таким образом, исследование выявило не простую картину «инъекция работает или не работает», а возможный временной компромисс: кратковременное облегчение на фоне отсутствия устойчивой пользы и менее благоприятных результатов в среднесрочной перспективе.

Однако авторы подчёркивают, что некоторые промежуточные различия могли возникнуть случайно из-за большого количества проведённых сравнений.

Почему облегчение боли может не совпадать с восстановлением сухожилия

На первый взгляд ситуация кажется противоречивой: препарат уменьшает симптомы, но в дальнейшем результаты лечения не становятся лучше.

Чтобы понять это, необходимо разделить два процесса.

Первый — формирование и восприятие боли. На него могут влиять воспалительные сигналы, чувствительность нервных окончаний и состояние окружающих тканей.

Второй — способность сухожилия переносить механическую нагрузку.

Кортикостероид может воздействовать на первый процесс, но это не доказывает, что он улучшает второй.

Сухожилию необходимо выдерживать повторяющиеся усилия при движении. Восстановление функции связано с постепенной адаптацией тканей и мышечно-сухожильной системы к нагрузке.

Именно поэтому снижение боли непосредственно после процедуры не является надёжным показателем долговременного успеха.

Авторы исследования также проверяли ультразвуковые характеристики сухожилия. Инъекции без кортикостероида не продемонстрировали убедительных преимуществ перед контрольной процедурой по толщине сухожилия и допплеровским показателям кровотока.

Полученные данные не подтвердили предположение, что сам по себе большой объём введённой жидкости существенно улучшает состояние сухожилия.

При этом исследование не устанавливает точный биологический механизм возможных неблагоприятных последствий кортикостероида. Такой вывод потребовал бы дополнительных экспериментов.

Предыдущие исследования показывали несколько иную картину

Результаты Inject trial необходимо рассматривать в контексте других клинических испытаний.

Например, в исследовании, опубликованном в JAMA Network Open в 2022 году, участвовали 100 пациентов с ахилловой тендинопатией.

Учёные сравнивали кортикостероидные и контрольные инъекции в дополнение к программе упражнений.

Через шесть месяцев группа кортикостероида продемонстрировала клинически значимое преимущество по шкале VISA-A. Однако через 12 месяцев статистически значимого различия между группами уже не наблюдалось.

Важное отличие заключалось в схеме лечения: в исследовании 2022 года допускались повторные инъекции на протяжении первых трёх месяцев, тогда как в новом испытании применяли однократную высокообъёмную процедуру.

Поэтому результаты двух работ нельзя считать полностью взаимозаменяемыми.

Вместе они показывают, что краткосрочное улучшение возможно, но его продолжительность зависит от подхода и не гарантирует устойчивого преимущества.

Это не доказательство бесполезности всех кортикостероидных инъекций при любых заболеваниях сухожилий. Новое исследование проверяло определённую технику при конкретном варианте ахилловой тендинопатии.

Неожиданный результат: экономически выгоднее не означает клинически лучше

Исследователи оценили не только состояние пациентов, но и экономические последствия лечения.

Для этого учитывали медицинские расходы, потери рабочего времени и качество жизни с помощью показателя QALY — количества лет жизни с поправкой на её качество.

Высокообъёмная инъекция с кортикостероидом оказалась связана с меньшими общими затратами и практически сопоставимым результатом по QALY относительно контрольной процедуры.

При использованных австралийских порогах готовности платить вероятность экономической эффективности этого подхода превышала 90%.

Основными источниками экономического преимущества стали сокращение отсутствия на работе в первые 12 недель и снижение медицинских расходов во второй половине года.

Это создаёт интересное противоречие.

Процедура, которая не обеспечивает устойчивого клинического преимущества, потенциально может уменьшать некоторые краткосрочные расходы.

Однако сами авторы предлагают осторожно интерпретировать экономические результаты, поскольку различия по QALY были очень небольшими.

Экономическая целесообразность в конкретной модели здравоохранения не равнозначна доказанному восстановлению сухожилия и не обязательно переносится на другие страны.

Какие ограничения важно учитывать

Исследование имеет несколько сильных сторон: случайное распределение участников, контрольную процедуру, стандартизированную реабилитацию и высокий процент завершивших годовое наблюдение.

Но есть и ограничения.

Испытание проводилось в одном центре, а многие участники были привлечены через социальные сети. Поэтому результаты не обязательно полностью отражают ситуацию среди всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Медицинские работники, выполнявшие инъекции, не были полностью ослеплены относительно процедуры. Кроме того, статистический анализ включал множество показателей и временных точек, что увеличивает вероятность случайных различий.

В исследовании не зарегистрировали ни одного разрыва ахиллова сухожилия и ни одного серьёзного нежелательного явления, связанного с лечением. Однако 192 участников недостаточно, чтобы исключить редкие осложнения.

Наконец, изучали тендинопатию средней части сухожилия. Эти результаты нельзя автоматически переносить на боль непосредственно в месте его прикрепления к пятке, острые травмы или разрывы.

Что теперь меняется в лечении хронической боли в ахилле

Полученные данные усиливают аргументы в пользу осторожного назначения высокообъёмных инъекций и открытого обсуждения с пациентом их ограничений.

В клинических рекомендациях Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, обновлённых в 2024 году, основным методом лечения тендинопатии средней части ахиллова сухожилия остаются упражнения с постепенным увеличением нагрузки.

Речь идёт не просто о растяжке или полном прекращении активности.

Программа реабилитации направлена на восстановление способности икроножных мышц и сухожилия переносить механические усилия. Интенсивность подбирают с учётом боли, функциональных возможностей и реакции на занятия.

Рекомендации также подчёркивают, что полный покой обычно не требуется. Физическую активность следует адаптировать к переносимости, а не автоматически исключать.

Это особенно важно для людей, занимающихся бегом, ходьбой и другими видами физической активности.

Если боль сохраняется месяцами или мешает обычной жизни, необходимо уточнить диагноз и пересмотреть программу реабилитации со специалистом.

Вместе с тем результаты исследования не означают абсолютного запрета кортикостероидов.

В редакционной статье, сопровождавшей публикацию BMJ, Джон Орчард из Сиднейского университета отметил, что решение может зависеть от индивидуальной ситуации пациента. Иногда краткосрочное облегчение имеет особую практическую ценность, например если человек не может позволить себе временно прекратить работу.

Но пациент должен понимать, что временное уменьшение боли не гарантирует выздоровления и может сопровождаться менее благоприятными последующими результатами.

Именно такое соотношение преимуществ, рисков и неопределённости необходимо обсуждать до процедуры.