После инсульта прошло трое суток. Когда удаление тромба ещё может помочь

Исследование LATE-MT показало, что восстановление кровотока возможно даже спустя 24-72 часа, но выигрыш в качестве жизни сопровождается риском опасных кровоизлияний

Почему мозг иногда можно спасти даже спустя двое суток

При ишемическом инсульте тромб перекрывает артерию, снабжающую часть мозга кровью. Нейроны перестают получать достаточное количество кислорода и глюкозы, необходимых для производства энергии.

Если кровоснабжение не восстановить, клетки постепенно теряют способность поддерживать нормальную работу и погибают.

Но процесс повреждения неоднороден.

В центральной области инсульта, где кровоток практически прекращается, необратимые изменения развиваются быстрее. Вокруг неё может сохраняться так называемая ишемическая полутень, или пенумбра.

Это ткань мозга, которая уже работает неправильно из-за недостатка кровоснабжения, но ещё не погибла.

Почему она иногда сохраняется так долго?

Важную роль играет коллатеральное кровообращение — сеть дополнительных сосудистых путей, способных частично доставлять кровь в обход закупоренной артерии.

У одних пациентов таких путей недостаточно, поэтому повреждение быстро распространяется. У других они позволяют поддерживать минимальный кровоток значительно дольше.

Именно поэтому два человека с похожей закупоркой артерии могут иметь совершенно разный объём необратимого повреждения через одинаковое время.

Отсюда возникает важный вопрос: можно ли выбирать пациентов для удаления тромба не только по времени, прошедшему с начала инсульта, но и по состоянию самой ткани мозга?

Как работает механическая тромбэктомия

Механическая тромбэктомия — это эндоваскулярная процедура, при которой врач вводит тонкий катетер в артериальную систему и под рентгеновским контролем проводит его к закупоренному сосуду мозга.

Тромб можно захватить специальным устройством, напоминающим раскрывающуюся сетку, или удалить с помощью аспирации — направленного отсасывания.

Цель процедуры — восстановить кровоток в поражённой артерии.

Это принципиально отличается от медикаментозного тромболизиса, при котором препараты помогают растворять тромб. Тромбэктомия физически извлекает препятствие из сосуда.

Результаты предыдущих исследований сделали её стандартным методом лечения определённых пациентов с ишемическим инсультом и закупоркой крупных сосудов.

Постепенно допустимое время для вмешательства расширилось. В частности, исследования DAWN и DEFUSE 3 подтвердили пользу тромбэктомии у тщательно отобранных пациентов в пределах 6-24 часов.

Но за пределами суток надёжных рандомизированных данных оставалось недостаточно.

Что именно проверяли исследователи LATE-MT

В исследовании участвовали 35 специализированных инсультных центров Китая.

В основной анализ вошли 336 пациентов с ишемическим инсультом, вызванным закупоркой крупной артерии переднего отдела мозгового кровообращения.

Всех пациентов обследовали методами нейровизуализации. Особое внимание уделялось перфузионной компьютерной томографии, позволяющей оценивать кровоснабжение различных участков мозга.

Для включения требовалось наличие ткани, потенциально пригодной для спасения. Протокол предусматривал небольшой объём сформировавшегося инфаркта и достаточно выраженное несоответствие между уже повреждённой областью и территорией недостаточного кровоснабжения.

Пациентов случайным образом распределили на две группы по 168 человек.

Первая получала стандартное лечение, включая медикаментозную терапию и необходимую больничную помощь.

Во второй к стандартному лечению добавляли механическую тромбэктомию. Врачи стремились начать вмешательство в течение часа после распределения пациента в группу.

Все участники находились в интервале от 24 до 72 часов после начала симптомов или последнего момента, когда их состояние было известно как нормальное.

При этом медианное время до рандомизации составляло 38,5 часа. Это важно: большинство результатов исследования нельзя автоматически переносить на пациентов, находящихся у самой дальней границы трёхсуточного интервала.

Состояние участников оценивали через 90 дней.

Что изменилось через три месяца после инсульта

Основным показателем была модифицированная шкала Рэнкина — международный инструмент оценки степени инвалидизации после инсульта.

Она включает семь категорий от 0 до 6:

0 означает отсутствие симптомов, 1 — наличие симптомов без ограничений обычной активности, 2 — небольшие ограничения при сохранённой самостоятельности. Более высокие значения соответствуют возрастающей зависимости от посторонней помощи, а 6 означает смерть.

Исследователи сравнивали не один отдельный показатель, а распределение пациентов по всей шкале.

Результат оказался в пользу тромбэктомии.

Отношение шансов на более благоприятный функциональный исход составило 1,74 при 95% доверительном интервале от 1,19 до 2,55.

Это статистически значимое улучшение. Однако показатель 1,74 не означает, что вероятность полного восстановления увеличилась на 74%.

Практически важнее посмотреть на конкретные результаты.

• Около 49% пациентов после тромбэктомии достигли функциональной независимости, соответствующей оценкам 0-2 по шкале Рэнкина, против примерно 35% при стандартном лечении.
• У 26,9% пациентов в группе вмешательства сохранялись симптомы без ограничений обычной активности (оценка 1 по шкале Рэнкина) против 15,6% в контрольной группе.
• У выживших пациентов, получивших тромбэктомию, показатели повседневной активности и качества жизни также оказались лучше.

Разница в функциональной независимости составляла приблизительно 13 процентных пунктов.

Для человека, перенёсшего инсульт, за такими процентами могут стоять вполне конкретные вещи: возможность самостоятельно одеваться, принимать пищу, передвигаться и выполнять повседневные действия.

Но у положительных результатов обнаружилась существенная обратная сторона.

Почему восстановление кровотока может быть опасным

Казалось бы, если сосуд закупорен, восстановить кровоснабжение всегда лучше, чем оставить его закрытым.

На практике ситуация сложнее.

Ткань мозга, длительное время испытывавшая недостаток кислорода, становится уязвимой. Повреждаются не только нейроны, но и стенки мелких кровеносных сосудов.

Когда кровоток резко возвращается, повышается вероятность выхода крови через повреждённые сосуды в ткань мозга.

Такое осложнение называют геморрагической трансформацией ишемического инфаркта.

Само вмешательство также несёт риски повреждения сосудов и других осложнений.

В LATE-MT различия по безопасности оказались выраженными.

Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние, то есть кровоизлияние с клиническими проявлениями, произошло у 4,8% пациентов после тромбэктомии. В контрольной группе таких случаев не зарегистрировали.

Смертность через 90 дней составила:

• 6,0% в группе тромбэктомии;
• 1,8% в группе стандартного лечения.

Важно правильно интерпретировать и смертность. Число смертей было сравнительно небольшим — 10 против 3. Различие вызывает серьёзное беспокойство, но исследование не позволяет с достаточной точностью установить величину дополнительного риска смерти непосредственно от процедуры.

Для отдельных пациентов потенциальный выигрыш в самостоятельности может быть значительным. Однако его необходимо сопоставлять с вероятностью осложнений, включая угрожающие жизни кровоизлияния.

Главная перемена: не сколько прошло времени, а сколько мозга сохранилось

Результаты LATE-MT усиливают представление, которое постепенно меняет лечение ишемического инсульта.

Раньше временное окно было одним из главных инструментов отбора пациентов. Чем больше часов прошло, тем меньше ожидалась польза от восстановления кровотока.

Теперь врачи получают возможность оценивать ещё один параметр — биологическое состояние мозга.

Современные методы визуализации помогают сопоставить две области:

• Ядро инфаркта — ткань, уже получившую необратимое повреждение.
• Ишемическую полутень — ткань с критически сниженным кровотоком, которая потенциально может восстановиться.

Это различие позволяет объяснить, почему некоторые пациенты сохраняют возможность получить пользу от вмешательства значительно дольше других.

Но наличие пенумбры не гарантирует успешного лечения.

Сканирование помогает оценить потенциальную пользу, однако не устраняет риска кровоизлияния и не позволяет с абсолютной точностью предсказать восстановление.

Кому результаты исследования пока нельзя применять напрямую

LATE-MT было рандомизированным исследованием с ослеплённой оценкой исходов, что делает его важным источником клинических доказательств.

Тем не менее существуют ограничения.

Во-первых, исследовали только определённую категорию ишемического инсульта с закупоркой крупных сосудов переднего отдела мозгового кровообращения.

Результаты нельзя автоматически распространять на все инсульты, включая кровоизлияния в мозг и закупорки мелких сосудов.

Во-вторых, участников тщательно отбирали на основании нейровизуализации и клинического состояния. Пациенты с обширным необратимым повреждением мозга не соответствовали ключевым критериям отбора.

В-третьих, исследование проводилось в специализированных центрах Китая. Особенности состава пациентов, причин сосудистых закупорок и методов лечения могут влиять на воспроизводимость результатов в других странах.

Кроме того, исследование было открытым: врачи и пациенты знали, проводилась ли тромбэктомия. Хотя оценщики функциональных исходов не знали распределения по группам, различия в сопутствующем лечении могли повлиять на часть результатов.

Наконец, исследование не доказывает одинаковую пользу вмешательства через 25 и через 70 часов.

Для более точного определения оптимального отбора и рисков потребуются дополнительные исследования.

Что эти результаты меняют для пациентов и врачей

Самое опасное возможное прочтение новости — предположение, что при инсульте теперь есть целых трое суток на обращение за помощью.

Это неверно.

Каждая минута задержки может увеличивать объём необратимого повреждения мозга. Чем раньше восстановлен кровоток, тем больше потенциально спасаемой ткани.

LATE-MT не предлагает откладывать лечение. Оно изучает возможности помощи тем пациентам, которые по разным причинам поступили поздно.

Если внезапно возникли асимметрия лица, слабость руки или ноги, нарушение речи, зрения либо координации, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Нельзя ждать, пока симптомы исчезнут самостоятельно.

Если с момента предполагаемого инсульта уже прошло больше суток, это также не повод отказываться от срочного обращения.

Для врача результаты означают возможность более индивидуальной оценки пациентов за пределами привычного 24-часового интервала.

В специализированном инсультном центре может рассматриваться вопрос о дополнительной визуализации, оценке сохранившейся ткани мозга и потенциальной пользе эндоваскулярного вмешательства.

Но решение требует учитывать вероятность кровоизлияния, объём сформировавшегося инфаркта, тяжесть состояния, сопутствующие заболевания и доступность опытной команды.

Новые данные ещё предстоит сопоставить с результатами других исследований и отразить в клинических рекомендациях. Следующим важным шагом станет поиск более точных критериев, позволяющих определить, кому поздняя тромбэктомия приносит максимальную пользу при приемлемом риске.