Рентгеновские лучи спасали пациентов, но погубили Элизабет Флейшманн

Она находила пули в телах раненых солдат, пока невидимое излучение постепенно разрушало её собственные руки

Женщина, которая увидела будущее медицины

Сан-Франциско, конец XIX века. В американские военные госпитали поступают солдаты, вернувшиеся с Филиппин. Многие получили огнестрельные ранения. Пули и металлические осколки остаются глубоко в тканях, а хирургам приходится определять их положение по внешним признакам, характеру ранения и результатам осмотра.

Но появилась новая возможность. Рентгеновские лучи проходят через мягкие ткани иначе, чем через кости и металлы. На фотографической пластинке возникает изображение, позволяющее обнаружить инородное тело и уточнить его расположение.

Одним из наиболее востребованных специалистов по получению таких снимков становится Элизабет Флейшманн.

Её профессиональная биография необычна даже для эпохи, когда новая технология ещё не успела сформировать собственную медицинскую специальность. Флейшманн не имела диплома врача. Она работала бухгалтером, а заинтересовалась рентгеновским излучением благодаря своему родственнику, врачу Майклу Вулфу (Michael J. H. Woolf).

В 1896 году она начала изучать новую технологию, прошла обучение электротехнике в инженерной школе Альберта ван дер Найлена в Сан-Франциско и при финансовой помощи семьи приобрела собственное рентгеновское оборудование.

К 1897 году на Саттер-стрит действовала её лаборатория, куда врачи направляли пациентов для исследований.

Это был период, когда медицинскую ценность рентгенографии определяли не столько стандарты и протоколы, сколько мастерство конкретного специалиста. Требовалось понимать устройство электрической аппаратуры, свойства фотографических материалов, анатомию и особенности получения изображений.

Флейшманн быстро приобрела репутацию одного из лучших американских специалистов в этой новой области.

20 августа 1899 года: пуля, которую не могли увидеть хирурги

Один из наиболее известных снимков Флейшманн был сделан 20 августа 1899 года.

Её пациентом стал рядовой Джон Гретцер-младший (John Gretzer Jr.), служивший в Первом добровольческом пехотном полку Небраски.

27 марта 1899 года он получил пулевое ранение головы на Филиппинах. После ранения солдат несколько часов находился без сознания. Позднее его мучили сильные головные боли.

Спустя почти пять месяцев Гретцер оказался в Сан-Франциско, где Флейшманн выполнила рентгенографию его черепа.

На изображении была обнаружена 7-миллиметровая пуля системы Маузера, расположенная в области левой затылочной доли головного мозга.

Снимок сохранился до наших дней. Рядом с ним в исторических публикациях приводится фотография самого солдата, на которой виден рубец входного ранения над левым глазом.

Для медицины конца XIX века это было принципиальное изменение возможностей диагностики.

Хирург больше не должен был полагаться исключительно на предположение о направлении движения пули. Он получал изображение, которое позволяло оценить её положение до принятия решения о вмешательстве.

Важная деталь сохранилась в историческом исследовании, опубликованном в журнале RadioGraphics в 1995 году.

В декабре 1898 года военное медицинское руководство США согласовало привлечение Флейшманн к обследованию раненых. Один из армейских хирургов считал использование услуг профессионального рентгенографиста менее затратным решением, чем приобретение собственного оборудования.

В документах сохранилось разрешение на оплату 10 долларов за конкретное исследование и использование рентгенограммы для обнаружения пули.

Уже тогда медицинская технология формировала не только новый диагностический метод, но и новую модель организации медицинских услуг: специализированное оборудование, квалифицированный оператор и результат, необходимый лечащему врачу.

В марте 1900 года Флейшманн вошла в число учредителей американского Рентгеновского общества, впоследствии ставшего American Roentgen Ray Society. Среди его участников было очень мало специалистов без врачебного образования.

Её профессиональный авторитет был признан.

Но технология, принесшая ей известность, уже наносила вред её организму.

Процедура не причиняла боли. Именно это делало опасность незаметной

В первые годы развития рентгенографии пациенты нередко боялись необычной аппаратуры.

Электрические разряды, стеклянные трубки, яркое свечение и необходимость сохранять неподвижность создавали впечатление потенциально опасного эксперимента.

Флейшманн старалась убедить людей, что само прохождение лучей через тело не вызывает болезненных ощущений. Согласно историческим исследованиям, во время обследований она иногда подвергала облучению себя, демонстрируя пациентам безболезненность процедуры.

Это обстоятельство придаёт её истории особый смысл.

Она действительно показывала, что человек не чувствует прохождения рентгеновского излучения через ткани. Но отсутствие боли не означало отсутствия биологического повреждения.

Сегодня известно, что рентгеновские лучи относятся к ионизирующему излучению. Они обладают энергией, достаточной для ионизации атомов и молекул, а также повреждения клеточных структур, включая ДНК.

Последствия зависят от величины дозы, характера облучения и чувствительности тканей.

При достаточно больших дозах возможно непосредственное повреждение тканей с появлением воспаления, ожогов и нарушений заживления. Кроме того, повреждения генетического материала клеток могут повышать вероятность развития злокачественных опухолей спустя годы.

Но в 1890-е годы такого понимания ещё не существовало.

Ранние рентгеновские трубки часто не имели полноценной защиты. Пучок излучения не ограничивался так, как в современных аппаратах. Получение изображений могло требовать длительных экспозиций, а операторы нередко находились рядом с источником излучения.

Для проверки работы аппаратуры некоторые специалисты помещали собственные руки перед рентгеноскопом.

Особенно опасным было многократное повторение подобных процедур. Одно исследование заканчивалось, начиналось другое, а профессиональная доза продолжала накапливаться.

Когда повреждение стало невозможно скрывать

К 1903 году на руках Флейшманн появились признаки тяжёлого рентгеновского дерматита — воспалительного поражения кожи вследствие облучения.

К тому времени она работала с рентгеновской аппаратурой около семи лет. Исторические источники сообщают о продолжительных рабочих днях, иногда достигавших 12 часов.

Первоначально Флейшманн связывала повреждения кожи с химическими веществами, применявшимися для проявления фотографических пластинок.

Это объяснение не было случайным. Работа рентгенографиста тогда действительно сочетала воздействие электрического оборудования, фотографических реактивов и нового, ещё недостаточно изученного излучения.

Но поражения прогрессировали.

В начале 1904 года состояние кожи заставило её обратиться за медицинской помощью. Несмотря на это, она продолжала профессиональную деятельность.

Именно в этот период в её биографии появляется особенно важная деталь.

Флейшманн сама начала выступать за защиту людей, работающих с рентгеновской аппаратурой. В 1904 году она рекомендовала использовать защитные экраны и рассматривала различные материалы для ослабления излучения, включая свинец, железо, медь и алюминий.

Другими словами, специалист, уже столкнувшийся с тяжёлыми последствиями профессионального облучения, участвовал в поиске способов предотвратить такие повреждения у других.

К концу 1904 года заболевание приобрело злокачественный характер.

Хирургическое удаление опухоли не остановило процесс.

В январе 1905 года врачи были вынуждены ампутировать её правую руку вместе с лопаткой и ключицей.

Но и эта операция не привела к излечению.

Через несколько месяцев возник рецидив заболевания. Были обнаружены метастатические поражения плевры и лёгких.

3 августа 1905 года Элизабет Флейшманн-Асхайм умерла.

Она стала одной из первых известных жертв профессионального рентгеновского облучения и считается первой женщиной, погибшей вследствие подобных последствий.

Годом раньше, в 1904 году, умер Кларенс Дэлли — помощник Томаса Эдисона, также подвергавшийся интенсивному воздействию рентгеновского излучения при работе с экспериментальной аппаратурой.

Эти трагедии показали, что опасность была не исключительной особенностью одного рабочего места, а системной проблемой новой медицинской технологии.

Почему понадобились годы, чтобы научиться защищаться

История ранней радиологии не сводится к тому, что врачи и исследователи совершенно не подозревали о возможном вреде излучения.

Сообщения о поражениях кожи начали появляться достаточно рано. Некоторые исследователи прекращали эксперименты после обнаружения неблагоприятных эффектов.

Однако отдельные наблюдения ещё не составляли полноценной системы знаний о дозах, профессиональных рисках и способах защиты.

Не существовало общепринятых правил, определявших допустимые уровни облучения работников, порядок измерения индивидуальных доз и обязательные технические требования к аппаратуре.

Развитие таких правил заняло десятилетия.

Постепенно сформировались методы дозиметрии, принципы экранирования, ограничения времени воздействия и требования к конструкции оборудования.

Профессиональная безопасность перестала зависеть исключительно от осторожности отдельного специалиста.

Она стала частью проектирования технологии, организации рабочих процессов, обучения персонала и государственного регулирования.

Именно этого системного подхода недоставало первым рентгенографистам.

Почему эта история важна сегодня

Современная рентгенография принципиально отличается от практики конца XIX века.

Источники излучения, параметры экспозиции, технические средства ограничения пучка и защитные устройства позволяют контролировать лучевую нагрузку. Медицинские работники используют защитные барьеры и, когда это необходимо, индивидуальные средства защиты. Профессиональное облучение контролируется с помощью дозиметров.

В основе радиационной безопасности лежит принцип ALARA — As Low As Reasonably Achievable, или снижение дозы до настолько низкого уровня, насколько это разумно достижимо.

Для персонала важны три базовых фактора:

• время нахождения под воздействием излучения;
• расстояние до его источника;
• эффективность защитного экранирования.

Для пациента задача несколько иная. Диагностическое исследование должно быть обоснованным, а доза — достаточной для получения необходимой медицинской информации без избыточного облучения.

Это не означает, что современное рентгеновское исследование полностью лишено риска. Но величина риска, условия его возникновения и возможности контроля несопоставимы с длительными незащищёнными экспозициями первых лет существования технологии.

Есть и более широкий профессиональный смысл.

История Флейшманн показывает, почему внедрение медицинских инноваций нельзя оценивать только по их непосредственной эффективности.

Новая технология может прекрасно выполнять свою основную задачу и одновременно создавать риски, которые проявляются не сразу.

Для производителей медицинского оборудования это означает необходимость изучать безопасность на протяжении всего жизненного цикла изделия.

Для медицинских организаций — учитывать не только диагностические возможности аппаратуры, но и условия работы персонала, обучение, техническое обслуживание и контроль профессиональных воздействий.

Для регулирующих органов — создавать механизмы выявления и оценки рисков, которые могут становиться очевидными лишь после достаточно длительного применения технологии.

Для пациентов — понимать важное различие между обоснованным медицинским риском, которым можно управлять, и опасностью, которая возникает из-за отсутствия необходимых мер защиты.

Современная медицинская практика в значительной степени построена именно на этом различии.