Замена клапана сердца без вскрытия грудной клетки показала такую же надежность через семь лет

Крупное рандомизированное исследование показало, что малоинвазивная транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) у пациентов с низким хирургическим риском обеспечивает такую же долговечность клапана, как традиционная операция на открытом сердце.

Почему этот вопрос стал особенно важным

Аортальный клапан работает как односторонняя дверь: он пропускает кровь из сердца в аорту и не позволяет ей течь обратно. При тяжелом аортальном стенозе эта «дверь» становится слишком узкой, и сердцу приходится работать с большой нагрузкой.

Если раньше малоинвазивную транскатетерную замену аортального клапана (TAVR) в основном выполняли пожилым пациентам или людям с высоким риском хирургических осложнений, то сегодня ее все чаще рассматривают и для более молодых пациентов.

Именно поэтому главный вопрос изменился. Теперь врачей интересует уже не только безопасность самой процедуры, но и то, насколько долго прослужит новый клапан.

Что именно изучали ученые

Авторы использовали данные крупного международного рандомизированного исследования PARTNER 3.

В исследование вошли 1000 пациентов с тяжелым симптомным аортальным стенозом и низким хирургическим риском. После рандомизации часть пациентов получила транскатетерный клапан SAPIEN 3, а остальные перенесли традиционную операцию по замене клапана.

Затем исследователи наблюдали за ними в течение семи лет, оценивая не только выживаемость, но и состояние самих клапанов.

Это особенно важно, потому что долговечность искусственного клапана нельзя оценить сразу после операции. Для этого требуются годы наблюдения.

Что означает «долговечность клапана»

На первый взгляд кажется, что клапан либо работает, либо нет. На самом деле все сложнее. Со временем биологический клапан может постепенно изнашиваться. Его створки становятся менее подвижными, появляется кальцификация, ухудшается прохождение крови или развивается недостаточность клапана.

Для этого анализировали несколько показателей:

• признаки структурного износа клапана;
• нарушение его функции;
• необходимость повторной операции;
• полную потерю работоспособности биопротеза.

Результаты оказались неожиданно близкими

Через семь лет различия между двумя методами практически отсутствовали.

Частота структурного износа клапана составила:

• 7,3% после TAVR;
• 7,6% после открытой операции.

Полная несостоятельность биопротеза также встречалась редко и практически одинаково:

• 6,9%;
• 7,5%.

Повторные вмешательства потребовались примерно у 6% пациентов независимо от выбранного метода лечения.

Именно здесь находится главный вывод исследования. Еще несколько лет назад существовали опасения, что малоинвазивные клапаны могут быстрее изнашиваться. Полученные данные этих опасений не подтвердили.

Но одно отличие все-таки обнаружилось

Исследование выявило показатель, по которому методы различались. После TAVR чаще развивался тромбоз клапана.

Он наблюдался у 5,2% пациентов против 0,9% после хирургической операции.

Однако есть важная деталь. Большинство таких случаев возникало в первые три года после вмешательства, часто исчезало самостоятельно или после лечения и лишь в исключительных ситуациях приводило к отказу клапана или повторной процедуре.

Другими словами, более высокая частота тромбоза не означала, что клапаны быстрее выходили из строя.

Вот почему эти результаты меняют представление о лечении

Долгое время считалось, что открытая операция остается эталоном именно благодаря ожидаемой долговечности клапана. Новое исследование показывает, что для пациентов с низким хирургическим риском это преимущество уже не выглядит столь очевидным.

Проще говоря, выбор между двумя методами теперь все меньше зависит от предположений о том, какой клапан прослужит дольше.

Гораздо большее значение приобретают возраст пациента, анатомические особенности сердца, сопутствующие заболевания, предпочтения самого человека и опыт кардиохирургического центра.

Что исследование пока не отвечает

Несмотря на обнадеживающие результаты, авторы не считают вопрос окончательно закрытым. Средний возраст участников составлял около 74 лет. Поэтому результаты нельзя автоматически переносить на людей значительно моложе, которым искусственный клапан должен прослужить гораздо дольше.

Кроме того, наблюдение пока ограничивается семью годами.

Исследование PARTNER 3 продолжается, и ученые планируют представить десятилетние результаты. Именно они помогут понять, сохраняется ли равенство между методами в еще более отдаленной перспективе.

Что это означает для пациентов

Исследование не говорит о том, что операция на открытом сердце устарела. Оно показывает другое. Для многих пациентов малоинвазивная замена аортального клапана перестает быть компромиссным вариантом и становится полноценной альтернативой традиционной хирургии с сопоставимой долговечностью результата.

При этом окончательное решение по-прежнему должно приниматься индивидуально после обсуждения с кардиологом и кардиохирургом, поскольку выбор метода зависит не только от самого клапана, но и от множества особенностей конкретного пациента.