Глазные капли вместо операции? Простое лечение может снизить риск слепоты у глубоко недоношенных детей

Первое в мире рандомизированное исследование показало, что глазные капли с дексаметазоном могут почти вдвое сократить риск перехода тяжелой ретинопатии недоношенных в форму, требующую операции

Почему именно недоношенные дети рискуют потерять зрение

Сетчатка глаза продолжает активно формироваться на последних неделях беременности. Если ребенок рождается слишком рано, этот процесс прерывается.

В результате кровеносные сосуды сетчатки начинают расти неправильно. Сначала часть тканей испытывает нехватку кислорода, затем организм пытается компенсировать проблему чрезмерным образованием новых сосудов. Но эти сосуды оказываются хрупкими и растут хаотично.

Именно так развивается ретинопатия недоношенных (РН) — одна из ведущих причин предотвратимой детской слепоты во всем мире.

Каждый год заболевание приводит к тяжелой потере зрения примерно у 35 тысяч детей. Особенно остро проблема стоит в странах, где не хватает детских офтальмологов и своевременного скрининга.

Когда лечение становится слишком поздним для профилактики

Сегодня большинство детей с ранними стадиями заболевания просто наблюдают.

Если же болезнь переходит в так называемую ретинопатию 1-го типа, откладывать лечение уже нельзя. Тогда применяются:

• Лазерная коагуляция сетчатки;
• Внутриглазные инъекции препаратов: подавляющих сосудистый фактор роста (VEGF).

Оба метода позволяют сохранить зрение, но относятся к инвазивным вмешательствам. Лазер разрушает часть периферической сетчатки, а инъекции требуют введения препарата непосредственно внутрь глаза. Кроме того, процедуры часто выполняются под общей анестезией, что для крайне недоношенных детей само по себе является дополнительным риском.

В исследовании проверили необычную идею

Шведские ученые задали простой вопрос.

Можно ли вмешаться раньше — еще до того, как болезнь станет настолько тяжелой, что потребуется операция?

Для этого они использовали глазные капли с дексаметазоном — хорошо известным противовоспалительным кортикостероидом.

Важно понимать: речь шла не о лечении уже развившейся тяжелой формы заболевания, а о попытке остановить ее прогрессирование на более раннем этапе.

Как проходило исследование DROPROP

Работа стала первым в мире двойным слепым рандомизированным клиническим исследованием такого подхода.

В исследование вошли 100 детей, родившихся раньше 30-й недели беременности.

У всех уже имелась тяжелая, но еще не требующая операции форма ретинопатии недоношенных.

Детей случайным образом разделили на две группы.

Первая получала глазные капли с дексаметазоном концентрацией 1 мг/мл.

Вторая — идентичные по внешнему виду капли-плацебо.

Ни врачи, оценивавшие результат, ни родители не знали, какой препарат получает ребенок. Именно такая организация исследования считается одним из самых надежных способов проверки эффективности лечения.

Самый неожиданный результат оказался не в статистике

На первый взгляд исследование можно было бы назвать «неудачным».

Основной анализ не достиг заранее установленного уровня статистической значимости (P = 0,08).

Однако именно здесь возникает важный нюанс, который часто неправильно трактуют вне научной среды.

Разница между группами оказалась очень большой.

Тяжелая ретинопатия, потребовавшая инвазивного лечения, развилась:

• у 20% детей, получавших дексаметазон;
• у 38% детей, получавших плацебо.

Это соответствует относительному снижению риска на 47%.

В данном случае исследование оказалось относительно небольшим, поэтому статистической мощности могло не хватить, чтобы подтвердить столь выраженный эффект формально. Авторы прямо указывают, что более крупные исследования необходимы для окончательных выводов.

Почему обычные глазные капли вообще могут работать

На первый взгляд кажется странным, что капли способны влиять на заболевание глубоких структур глаза.

Но у крайне недоношенных детей глаз еще продолжает формироваться.

Исследователи объясняют, что незрелый эпителий может пропускать препарат эффективнее, чем глаз взрослого человека.

Кроме того, действие дексаметазона, вероятно, не ограничивается уменьшением воспаления.

Предыдущие экспериментальные исследования показали, что препарат способен:

• снижать патологическое образование новых сосудов;
• уменьшать воспалительную реакцию;
• улучшать работу митохондрий — клеточных «электростанций»;
• восстанавливать энергетический обмен в тканях сетчатки.

Проще говоря, препарат может воздействовать не только на последствия болезни, но и на процессы, которые способствуют ее развитию.

Безопасность оказалась не менее важной частью исследования

Кортикостероиды всегда вызывают вопросы о возможных побочных эффектах.

Поэтому исследователи очень тщательно отслеживали безопасность лечения.

Они контролировали:

• внутриглазное давление;
• рост детей;
• уровень глюкозы;
• признаки инфекций;
• функцию надпочечников;
• другие серьезные осложнения.

Клинически значимых различий между группами обнаружено не было.

Во время лечения действительно отмечалось временное снижение уровня кортизола в слюне, однако после прекращения терапии показатели возвращались к исходным значениям.

Авторы подчеркивают, что даже при обнадеживающих результатах дети требуют тщательного наблюдения, а окончательно оценить безопасность можно будет только после длительного последующего наблюдения.

Что это может изменить в неонатологии

Если результаты подтвердятся в более крупных международных исследованиях, подход может изменить саму философию лечения.

Сегодня врачи зачастую ждут, пока болезнь достигнет порога, требующего операции.

В будущем может появиться возможность вмешиваться значительно раньше — простыми глазными каплями, снижая вероятность того, что операция вообще понадобится.

Особенно важным такой подход может оказаться в странах, где доступ к специализированным офтальмологическим центрам ограничен.

Недорогой и относительно простой метод способен оказаться значительно доступнее лазерного оборудования или препаратов для внутриглазных инъекций.

Почему исследование пока не меняет клинические рекомендации

Несмотря на впечатляющий эффект, сами авторы исследования призывают к осторожности.

Работа включала всего 100 детей, а статистическая значимость основного результата не была достигнута.

Поэтому говорить о внедрении метода в национальные рекомендации пока преждевременно.

Следующий этап — проведение более масштабных международных исследований, которые подтвердят эффективность, безопасность и помогут определить, какие группы недоношенных детей получают наибольшую пользу от такого лечения.