Витамин C дал неожиданный сигнал выживаемости при ранних болезнях крови

В рандомизированном исследовании умерли 11 пациентов на витамине C и 24 на плацебо — но главный показатель исследования не изменился

Витамин C десятилетиями окружают противоречивые утверждения о его возможной роли при раке. Новое исследование интересно тем, что проверяло совсем другую идею.

Ученые не пытались лечить витамином C распространенную опухоль и не использовали огромные внутривенные дозы. Они вмешались значительно раньше — когда в костном мозге уже появились патологические клоны клеток, но заболевание еще находилось на ранней стадии.

И результат оказался парадоксальным: главный биологический показатель практически не изменился, однако показатели выживаемости разошлись довольно сильно.

Исследование EVITA — двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2, проведенное в Дании и США. В него вошли 109 взрослых: 55 получали 1000 мг витамина C в день, 54 — плацебо. Лечение продолжалось 12 месяцев, после чего пациентов наблюдали дальше.

Что это были за пациенты

Здесь важно не потерять контекст.

Часть участников имела клональную цитопению неопределенного значения — CCUS. Это состояние, при котором у человека длительно снижено количество одного или нескольких типов клеток крови, а в кроветворных клетках уже обнаруживаются мутации, характерные для миелоидных опухолей, однако критериев полноценного рака крови еще нет.

Другие участники имели миелодиспластический синдром низкого или очень низкого риска либо некоторые другие ранние миелоидные новообразования.

Для многих таких пациентов стандартная стратегия — наблюдение. Немедленное противоопухолевое лечение требуется не всегда, но часть патологических клонов со временем может эволюционировать и привести к более тяжелому заболеванию, включая острый миелоидный лейкоз.

Поэтому исследователей интересует идея «перехвата» болезни: можно ли вмешаться в биологию патологического клона раньше, чем он превратится в агрессивную опухоль.

Зачем здесь вообще витамин C

Причина гораздо интереснее привычного разговора об «антиоксидантах» или поддержке иммунитета.

Витамин C необходим для нормальной работы группы ферментов TET, участвующих в эпигенетической регуляции клеток.

Эпигенетика — это система химических меток, которая помогает клетке определять, какие гены должны работать, а какие — оставаться выключенными. Один из важных механизмов связан с метилированием ДНК.

Ферменты TET участвуют в удалении таких меток. В частности, они превращают 5-метилцитозин в 5-гидроксиметилцитозин — один из первых этапов активного деметилирования ДНК.

Именно здесь появляется связь с раком крови.

TET2 — один из генов, которые часто мутируют при клональном кроветворении, миелодиспластических синдромах и других миелоидных опухолях. Нарушение работы этой системы может менять программу кроветворной стволовой клетки и давать преимущество патологическому клону.

Витамин C не «исправляет» мутацию TET2. Но как кофактор TET-ферментов он потенциально способен усиливать оставшуюся ферментативную активность. Именно эта биологическая гипотеза, подкрепленная предыдущими экспериментами на клетках и животных, стала основанием для EVITA.

Главный результат оказался отрицательным

Первичной конечной точкой была скорость роста патологических клонов.

Исследователи измеряли долю клеток, несущих определенные мутации, и оценивали, насколько быстро эта доля менялась.

Результат оказался практически одинаковым.

Медианная скорость клонального роста составляла около 4,6% в год в группе плацебо и 3,0% в группе витамина C. Разница между группами статистически значимой не была: p = 0,70.

То есть по заранее выбранному главному критерию исследование не показало эффективности витамина C.

Это принципиально важно: нельзя взять более эффектный вторичный результат и забыть, что основная гипотеза исследования подтверждена не была.

Не было также убедительной разницы в гематологическом улучшении. Прогрессирование заболевания наблюдалось у девяти участников группы плацебо и пяти участников группы витамина C, но и эта разница не достигла статистической значимости.

Но затем появилась цифра, которую трудно игнорировать

После медианного наблюдения 33,6 месяца исследователи зарегистрировали 35 смертей.

В группе плацебо умерли 24 из 54 участников.

В группе витамина C — 11 из 55.

Расчет отношения рисков дал HR 0,35 с 95%-ным доверительным интервалом 0,17–0,71.

Проще говоря, в статистической модели риск смерти в группе, изначально рандомизированной на витамин C, оказался примерно на 65% ниже.

Даже после корректировки по возрасту, полу, уровню гемоглобина и наличию CCUS связь сохранялась: скорректированный HR составил 0,42.

На графике выживаемости Kaplan–Meier кривые двух групп постепенно расходятся: примерно после первого года преимущество группы витамина C становится хорошо заметным.

Но именно здесь требуется максимальная осторожность.

Выживаемость не была первоначальной основной конечной точкой. Ее анализировали post hoc как исследовательский показатель. Исследование включало всего 109 человек и не рассчитывалось статистически на доказательство снижения смертности.

Поэтому цифра 11 против 24 — серьезный повод провести новое исследование, но не основание считать эффект доказанным.

Возможно, важна была не скорость роста клона

И здесь возникает наиболее интересный поворот исследования.

Когда EVITA планировали, логика казалась очевидной: если лечение работает, патологический клон должен расти медленнее.

Однако знания о клональном кроветворении за последние годы изменились.

Авторы отмечают, что размер клона в течение одного года часто меняется довольно медленно, причем динамика сильно зависит от конкретной мутации. Поэтому скорость клонального роста может оказаться не очень хорошим промежуточным показателем того, что в конечном итоге произойдет с пациентом.

Это помогает понять странное расхождение результатов: отсутствие эффекта на первичную конечную точку не обязательно означает отсутствие любой биологической активности.

Но обратное тоже верно: это расхождение не доказывает, что витамин C действительно улучшал выживаемость.

Для этого потребуется специально спланированное исследование.

Что изменилось внутри организма

Более убедительный биологический сигнал исследователи увидели в воспалительных молекулах.

Они измерили 19 цитокинов и хемокинов — сигнальных веществ, с помощью которых клетки иммунной системы взаимодействуют друг с другом.

У шести показатели между группами изменялись по-разному.

В группе плацебо сильнее увеличивались, в частности, IL-6, IL-10, CXCL10, M-CSF и G-CSF. В группе витамина C такой рост был слабее или некоторые показатели снижались.

Это интересно потому, что хроническое воспаление может создавать среду, благоприятную для расширения определенных мутантных кроветворных клонов. Эксперименты на животных, например, показывали связь воспалительных сигналов с размножением клеток, несущих мутации TET2 и DNMT3A.

Однако механизм пока нельзя считать установленным.

Исследователи ожидали увидеть признаки воздействия витамина C на эпигенетику клеток. Но по общим показателям метилирования ДНК и соотношению 5-hmC/5-mC существенной разницы между группами не обнаружили.

Поэтому сегодня правильнее говорить не «витамин C восстановил эпигенетику», а гораздо осторожнее: исследование обнаружило признаки биологической активности, особенно в воспалительных сигнальных путях, механизм которой еще предстоит объяснить.

Еще одна неожиданная деталь — дефицит оказался очень распространен

В начале исследования 57% участников имели недостаточную или дефицитную концентрацию витамина C в плазме.

После приема 1000 мг в день его концентрация быстро увеличивалась и к концу лечения достигала уровня насыщения плазмы.

Но данные не позволяют свести возможный эффект просто к устранению дефицита.

В исследовательском анализе исходная концентрация витамина C не показала убедительных признаков того, что она определяла различия в выживаемости.

Этот вопрос также требует проверки на значительно большей выборке.

Серьезных осложнений было меньше, но есть нюанс

Серьезные нежелательные явления зарегистрировали у 30 из 53 пациентов, получавших плацебо, и у 18 из 55 пациентов, получавших витамин C — 57% против 33%.

В группе витамина C реже наблюдались некоторые проблемы, включая пневмонию, анемию, внутренние кровотечения и острый асептический артрит.

При этом желудочно-кишечные нежелательные явления, включая диарею и эзофагит, встречались несколько чаще.

Был зарегистрирован и один случай камней в почках, потребовавший вмешательства, у пациента, который уже имел их в анамнезе.

Важно понимать: перечень нежелательных явлений не означает, что плацебо их «вызвало» или что витамин C непосредственно их предотвратил. У пациентов с заболеваниями костного мозга подобные осложнения могут отражать течение самой болезни.

Почему пока рано покупать витамин C по результатам EVITA

Есть несколько причин.

Во-первых, исследование не достигло своей первичной конечной точки.

Во-вторых, эффект на выживаемость был обнаружен в исследовательском post hoc анализе.

В-третьих, участников было всего 109, а формального расчета размера выборки для проверки эффекта на выживаемость не проводилось.

В-четвертых, лечение длилось только год. После этого исследование уже не контролировало прием витамина C, поэтому часть участников могла самостоятельно принимать его позднее.

Наконец, группы имели некоторые исходные различия. Группа плацебо была немного старше и имела несколько менее благоприятных показателей крови, хотя у группы витамина C, наоборот, было больше мутаций и по некоторым прогностическим шкалам заболевание выглядело тяжелее. Статистическая корректировка не устранила сигнал выживаемости, но небольшое исследование не позволяет исключить влияние случайного дисбаланса.

Сами авторы поэтому называют результаты гипотезообразующими и считают необходимым проведение исследования фазы 3.

Это особенно важно для такого доступного вещества, как витамин C. Низкая цена и привычность легко создают ложное ощущение, что доказательный порог для него может быть ниже, чем для нового лекарства.

На самом деле все наоборот: чтобы утверждать, что 1000 мг витамина C действительно увеличивают продолжительность жизни пациентов с CCUS или ранними миелоидными опухолями, потребуется крупное исследование, в котором выживаемость или другой клинически значимый исход будет заранее определен как основная конечная точка.