Enhertu стал доступен в NHS при HER2-low раке молочной железы

АНГЛИЯ ОТКРЫЛА ДОСТУП К ENHERTU: СПОР О ПРЕПАРАТЕ ОКАЗАЛСЯ СПОРОМ О ЦЕНЕ ГОДА КАЧЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ

Enhertu был эффективным препаратом и до решения NICE

17 сентября 2026 года Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендовал трастузумаб дерукстекан (trastuzumab deruxtecan), продаваемый под торговым названием Enhertu, для рутинного применения в системе NHS England у определённой группы пациентов с HER2-low метастатическим или неоперабельным раком молочной железы.

Это не новое регуляторное одобрение препарата. Речь идёт о другом, принципиально важном этапе: государственная система здравоохранения Англии согласилась финансировать терапию для группы пациентов, которой раньше она не была доступна в рамках обычного возмещения расходов.

Enhertu совместно разрабатывают Дайити Санкё (Daiichi Sankyo) и АстраЗенека (AstraZeneca). Препарат уже применяется при нескольких вариантах HER2-связанного рака, а в Шотландии для рассматриваемой группы пациентов он был доступен с 2023 года. По данным компаний, аналогичный доступ к терапии существовал уже в 26 европейских странах.

В Англии ситуация оставалась иной. В 2024 году NICE не рекомендовал трастузумаб дерукстекан для HER2-low метастатического или неоперабельного рака молочной железы после химиотерапии, поскольку при предложенной цене соотношение дополнительных клинических преимуществ и расходов NHS не соответствовало тогдашним критериям экономической эффективности.

Именно поэтому решение 2026 года интересно: научные доказательства эффективности препарата принципиально не появились вчера. Изменились экономические и методологические условия, в которых эти доказательства оцениваются.

HER2-low превратил слабый биологический сигнал в терапевтическую мишень

Чтобы понять значение Enhertu, нужно разобраться в изменении самого представления о HER2.

HER2 — белок-рецептор на поверхности клеток. При некоторых опухолях молочной железы ген HER2 представлен большим числом копий, а клетки производят большое количество соответствующего белка. Такие опухоли традиционно классифицировали как HER2-положительные и лечили препаратами, направленными против HER2.

Но между явно HER2-положительными опухолями и опухолями практически без экспрессии HER2 существует большая промежуточная группа.

Так возникла категория HER2-low — опухолей с низким уровнем HER2. В исследовании DESTINY-Breast04 к ней относили опухоли с результатом иммуногистохимического исследования IHC 1+ либо IHC 2+ при отрицательном результате исследования амплификации гена методом гибридизации in situ.

Раньше столь небольшого количества HER2 обычно было недостаточно, чтобы классическая HER2-направленная терапия давала существенный эффект. Трастузумаб дерукстекан изменил эту логику.

Он относится к конъюгатам антитело–лекарство. Такие препараты можно представить как систему доставки: антитело распознаёт определённую мишень на опухолевой клетке, а соединённый с ним цитотоксический компонент доставляет туда противоопухолевое вещество.

В Enhertu антитело, направленное против HER2, связано с ингибитором топоизомеразы I — фермента, необходимого клетке для нормальной работы с ДНК. После попадания комплекса в опухолевую клетку высвобождается цитотоксическая часть препарата.

Важна ещё одна особенность. Высвободившееся действующее вещество способно воздействовать и на соседние опухолевые клетки. Это так называемый эффект свидетеля, благодаря которому препарат может работать в неоднородной опухоли, где далеко не каждая клетка несёт одинаковое количество HER2.

Именно эта конструкция позволила превратить сравнительно слабую экспрессию HER2 из диагностической характеристики в потенциально пригодный адрес для доставки противоопухолевого вещества.

DESTINY-Breast04 изменил границу между HER2-положительным и HER2-отрицательным раком

Основанием для применения препарата у HER2-low рака молочной железы стало рандомизированное исследование III фазы DESTINY-Breast04, результаты которого были опубликованы в The New England Journal of Medicine в 2022 году.

В исследование вошли 557 пациентов с HER2-low метастатическим раком молочной железы, ранее получавших одну или две линии химиотерапии при метастатическом заболевании. У 88,7% опухоли были гормон-рецептор-положительными.

Различия оказались клинически существенными.

Среди всех участников медиана выживаемости без прогрессирования заболевания составила 9,9 месяца при применении трастузумаба дерукстекана против 5,1 месяца при выбранной врачом стандартной химиотерапии.

Медиана общей выживаемости достигла 23,4 месяца против 16,8 месяца соответственно. Отношение рисков смерти составило 0,64, то есть в условиях исследования относительный риск смерти в группе Enhertu был примерно на 36% ниже.

Это не означает, что каждому пациенту препарат обязательно добавляет 6,6 месяца жизни. Медиана описывает результаты двух групп участников исследования и не позволяет предсказать продолжительность жизни конкретного человека. Но для метастатического заболевания такое различие между группами стало весомым клиническим результатом.

DESTINY-Breast04 имел и более широкий научный эффект. Исследование показало, что бинарного деления рака молочной железы на HER2-положительный и HER2-отрицательный недостаточно для выбора некоторых современных препаратов. Уровень мишени, который прежде считался слишком низким для терапии, оказался клинически значимым.

Препятствием в Англии была не клиническая эффективность, а её цена для NHS

В системах с государственным финансированием здравоохранения регуляторное разрешение препарата и решение оплачивать его из общественных средств — разные процессы.

NICE оценивает не только то, работает ли лекарство, но и сколько дополнительного здоровья система получает за потраченные деньги. Для этого используется показатель QALY — год жизни с поправкой на её качество.

Упрощённо один QALY соответствует одному году жизни в полном здоровье. Если лечение продлевает жизнь, но пациент в этот период испытывает значительные ограничения, соответствующее число QALY будет меньше количества календарных лет.

Такая модель нужна не потому, что государство пытается установить буквальную «цену человеческой жизни». NHS располагает конечным бюджетом: деньги, направленные на одну технологию, невозможно одновременно потратить на другую терапию, диагностику, персонал или медицинскую помощь. Поэтому NICE оценивает дополнительные расходы относительно дополнительных лет жизни с учётом её качества.

Именно здесь первоначально возник конфликт вокруг Enhertu.

В 2024 году NICE пришёл к выводу, что для HER2-low распространённого рака молочной железы препарат при предложенных коммерческих условиях не обеспечивает достаточной экономической эффективности для рутинного финансирования NHS England.

При этом прейскурантная цена Enhertu в Великобритании составляет £1 455 за флакон 100 мг. Реальная стоимость терапии для NHS может отличаться, поскольку государственная система и производители заключают конфиденциальные соглашения о цене и скидках.

Новая экономика лекарств изменила решение по Enhertu

К сентябрю 2026 года совпали два изменения.

Во-первых, производители и система здравоохранения смогли согласовать новое коммерческое решение. Его финансовые условия публично не раскрыты.

Во-вторых, изменилась методология NICE. В рамках изменений британской политики ценообразования лекарств и соглашения Великобритании и США были пересмотрены границы экономической эффективности новых технологий. Диапазон, используемый NICE при оценке стоимости дополнительного QALY, повысился с прежних £20 000–30 000 примерно до £25 000–35 000.

Изменились и некоторые методы оценки качества жизни пациентов с тяжёлыми заболеваниями.

В результате сочетание новой коммерческой договорённости и изменившихся правил оценки позволило NICE прийти к иному заключению по тому же препарату.

Это важное различие. Решение не означает, что в 2026 году внезапно обнаружилась ранее неизвестная эффективность Enhertu. Основные доказательства преимущества препарата были известны несколько лет. Изменилась граница между тем, какую дополнительную пользу терапия даёт пациенту, и тем, сколько государственная система готова за неё платить.

В этом смысле история Enhertu — одновременно онкологическая и экономическая.

Конъюгат антитело–лекарство остаётся серьёзной системной терапией

Таргетная доставка не означает отсутствия токсичности.

В DESTINY-Breast04 нежелательные явления третьей степени тяжести или выше наблюдались у 52,6% пациентов, получавших трастузумаб дерукстекан. Особенно важным риском препарата является интерстициальное заболевание лёгких и пневмонит — воспалительное повреждение лёгочной ткани.

В первоначальном анализе связанные с препаратом интерстициальное заболевание лёгких или пневмонит были зарегистрированы у 12,1% получавших трастузумаб дерукстекан. У 0,8% участников эти осложнения имели пятую степень тяжести, то есть закончились смертью.

Поэтому Enhertu нельзя воспринимать как «умную химиотерапию», автоматически избавленную от системных рисков. Его преимущество заключается в другом: конструкция антитело–лекарство позволяет использовать биологический маркер опухоли для более направленной доставки очень активного цитотоксического компонента.

Такое лечение требует правильного отбора пациентов, оценки HER2, наблюдения за токсичностью и быстрого реагирования при появлении симптомов возможного поражения лёгких.

Тысяча пациенток — лишь непосредственный эффект решения

По оценке АстраЗенека и Дайити Санкё, примерно 1 000 женщин в Англии ежегодно смогут получить Enhertu благодаря новому решению.

Для этих пациенток изменение вполне конкретно: появляется дополнительная линия терапии, которая в рандомизированном исследовании превосходила стандартную химиотерапию как по времени до прогрессирования заболевания, так и по общей выживаемости.

Для онкологов решение усиливает значение точной оценки HER2 даже тогда, когда опухоль не относится к классической HER2-положительной категории. Патологическая диагностика становится частью выбора терапии не только на уровне «есть мишень или нет», но и на уровне того, насколько чувствительно можно использовать сравнительно слабый биологический сигнал.

Для разработчиков лекарств значение ещё шире. Конъюгаты антитело–лекарство постепенно расширяют представление о том, какая экспрессия мишени достаточна для лечения. Это позволяет потенциально охватывать группы опухолей, которые раньше находились за пределами традиционной таргетной терапии.

Но история Enhertu одновременно показывает ограничение этой модели: доказанной клинической эффективности недостаточно, чтобы инновация автоматически стала доступной пациентам.

Между положительным клиническим исследованием и реальным лечением находится ещё один фильтр — способность системы здравоохранения заплатить за получаемый результат.

Английское решение становится экспериментом для всей модели доступа к инновациям

В краткосрочной перспективе следующий этап очевиден. АстраЗенека и Дайити Санкё намерены добиваться финансирования Enhertu для соответствующей группы пациентов в Уэльсе и Северной Ирландии, что может уменьшить различия в доступе внутри Великобритании.

Но значительно интереснее долгосрочный вопрос.

Повышение границ экономической эффективности NICE способно повлиять не только на Enhertu. Если система соглашается платить больше за дополнительный QALY, больше дорогостоящих онкологических, орфанных и других инновационных препаратов потенциально смогут пройти оценку, которую раньше не проходили.

Для пациентов это может означать более быстрый доступ к эффективным технологиям. Для фармацевтических компаний — повышение привлекательности британского рынка и больше пространства для вывода дорогостоящих инновационных препаратов.

Для NHS существует обратная сторона: каждый дополнительный расход должен финансироваться из ограниченного бюджета. Если новые критерии систематически увеличивают расходы на лекарства, государству придётся оценивать не только пользу отдельных препаратов, но и совокупные последствия таких решений для всей системы.

Поэтому Enhertu становится интересным наблюдаемым примером. Вопрос теперь не только в том, сколько пациенток получат препарат, но и в том, станет ли его история началом более широкого изменения британского подхода к оценке дорогостоящих медицинских инноваций.