Анджелина Джоли выбрала операцию, которая вызвала менопаузу

В 39 лет она согласилась на необратимую операцию, чтобы снизить наследственный риск рака. Её история изменила общественный разговор о генетике, профилактике и женском здоровье.

Когда анализ крови меняет представление о будущем

24 марта 2015 года в The New York Times вышла колонка Анджелины Джоли «Diary of a Surgery» — «Дневник операции».

К тому моменту актрисе было 39 лет. За её плечами уже была профилактическая двусторонняя мастэктомия — операция по удалению тканей молочных желёз, которую она перенесла в 2013 году.

Причиной обоих решений стало генетическое исследование.

У Джоли обнаружили патогенный вариант гена BRCA1. Этот ген участвует в восстановлении повреждений ДНК — молекулы, хранящей наследственную информацию. Когда одна из его копий содержит определённое болезнетворное изменение, клетки могут хуже исправлять повреждения генетического материала. В результате существенно повышается вероятность возникновения некоторых злокачественных опухолей.

По словам самой Джоли, врачи оценивали её пожизненный риск рака молочной железы примерно в 87%, а рака яичников — в 50%.

Эти цифры относились к её индивидуальной оценке риска. Их нельзя автоматически переносить на всех носительниц патогенных вариантов BRCA1: вероятность заболевания зависит от конкретного варианта, семейной истории, возраста и других обстоятельств.

В семье актрисы уже произошли несколько онкологических трагедий.

Её мать, актриса Маршелин Бертран, умерла от рака в возрасте 56 лет. От онкологических заболеваний также умерли бабушка и тётя Джоли.

Для актрисы наследственный риск не был абстрактной вероятностью из медицинской статистики. Она видела его последствия в собственной семье.

Операция, которую пришлось провести раньше

Удаление яичников и маточных труб Джоли планировала заранее.

Но примерно за две недели до публикации её колонки ситуация изменилась.

Во время очередного обследования врачи обнаружили повышенные показатели некоторых маркеров воспаления. Такие результаты сами по себе не означают наличие рака, однако с учётом наследственного риска потребовали дополнительного обследования.

Джоли вспоминала, что известие вызвало у неё сильное беспокойство. Она опасалась не столько предстоящей операции, сколько возможности услышать диагноз, который уже определил судьбу нескольких женщин в её семье.

Дополнительные исследования не выявили признаков злокачественной опухоли.

Тем не менее было принято решение не откладывать профилактическую операцию.

В марте 2015 года хирурги выполнили лапароскопическую двустороннюю сальпингоофорэктомию — удалили оба яичника и обе маточные трубы через небольшие разрезы.

При исследовании удалённых тканей обнаружили небольшое доброкачественное образование одного из яичников. Рака выявлено не было.

Это обстоятельство принципиально важно.

Джоли не лечила диагностированное онкологическое заболевание. Она согласилась на необратимое хирургическое вмешательство, чтобы существенно уменьшить вероятность заболевания в будущем.

Точный календарный день операции в опубликованных материалах не установлен. Исторически подтверждённая дата — 24 марта 2015 года, день её публичного рассказа.

Почему удаляют не только яичники

На первый взгляд может показаться странным, что для профилактики рака яичников необходимо удалять ещё и маточные трубы.

Причина связана с изменением научных представлений о происхождении этих опухолей.

Исследования показали, что значительная часть наиболее распространённых агрессивных опухолей, традиционно классифицируемых как рак яичников, вероятно, возникает из клеток маточных труб, особенно их конечных отделов.

Поэтому у женщин с высоким наследственным риском стандартная профилактическая операция предусматривает удаление как яичников, так и маточных труб.

При этом операция не устраняет онкологический риск полностью.

Даже после удаления этих органов сохраняется небольшая вероятность первичного рака брюшины — оболочки, выстилающей брюшную полость. Его биологические особенности близки к некоторым формам рака яичников.

Профилактическая операция существенно снижает риск заболевания, но не создаёт абсолютной защиты.

Цена профилактики — менопауза в 39 лет

Самым серьёзным непосредственным последствием операции для Джоли стала хирургическая менопауза.

При естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно. Меняется выработка эстрогенов и прогестерона, становятся нерегулярными менструальные циклы, а затем менструации прекращаются.

Обычно естественная менопауза наступает в возрасте около 45–55 лет.

При двустороннем удалении яичников до естественной менопаузы ситуация принципиально иная.

Основной источник выработки эстрогенов исчезает сразу.

Организм не проходит через многолетний переходный период. Уровень половых гормонов резко падает, и менопауза наступает вследствие хирургического вмешательства.

Это может сопровождаться приливами жара, нарушениями сна, изменениями настроения, сухостью слизистых оболочек, сексуальными нарушениями и другими симптомами.

Но непосредственными симптомами последствия не ограничиваются.

Эстрогены участвуют в поддержании костной ткани, влияют на сосудистую систему и обмен веществ. Поэтому преждевременное прекращение их выработки связано с дополнительными долгосрочными рисками, включая ускоренную потерю костной массы.

Джоли прекрасно понимала, что операция изменит её жизнь.

Она также знала, что после удаления обоих яичников естественное зачатие с собственными яйцеклетками станет невозможным.

И всё же для неё снижение наследственного онкологического риска оказалось важнее сохранения функции яичников.

Она сохранила матку — и начала гормональную терапию

В рассказе Джоли была ещё одна медицински важная подробность.

Врачи удалили яичники и маточные трубы, но сохранили матку.

После операции актриса начала применять эстрогены через трансдермальный пластырь. Кроме того, ей установили внутриматочную систему с прогестагенным компонентом.

Такое сочетание имеет физиологическое объяснение.

Эстрогены помогают компенсировать резкое снижение гормональной продукции яичников и уменьшать последствия преждевременной менопаузы.

Однако при сохранённой матке системное применение эстрогенов без соответствующей защиты эндометрия может приводить к чрезмерному разрастанию его клеток и повышать риск рака эндометрия.

Поэтому женщинам с сохранённой маткой при системной менопаузальной гормональной терапии обычно требуется также прогестагенный компонент.

Здесь скрывается важное различие, которое часто теряется в общественных дискуссиях.

Хирургическая менопауза и гормональная терапия не исключают друг друга.

Напротив, для многих женщин, перенёсших профилактическое удаление яичников до естественной менопаузы и не имевших рака молочной железы, гормональная терапия рассматривается как важная часть последующего медицинского ведения.

Она не отменяет наступившую менопаузу и не восстанавливает репродуктивную функцию яичников, но позволяет компенсировать часть последствий гормонального дефицита.

Как история одной актрисы повлияла на медицинскую практику

Публичные решения Анджелины Джоли оказались значимыми далеко за пределами Голливуда.

Ещё после её первого заявления о профилактической мастэктомии в мае 2013 года врачи заметили резкий рост обращений за генетическим консультированием.

Исследователи из Великобритании проанализировали данные клиник, занимавшихся оценкой наследственного риска рака молочной железы.

В июне и июле 2013 года число направлений в участвовавшие центры увеличилось примерно в 2,5 раза по сравнению с аналогичными месяцами предыдущего года: с 1981 до 4847.

Повышенный интерес сохранялся несколько месяцев.

Это явление получило название «эффект Анджелины Джоли».

Исследователи отмечали, что рост обращений не сопровождался увеличением доли заведомо необоснованных направлений в оцененных клиниках.

В то же время речь идёт о наблюдательных данных. На количество обращений могли влиять и другие события, включая обновление британских рекомендаций по ведению женщин с наследственным риском рака.

Поэтому невозможно приписать весь наблюдавшийся рост исключительно заявлению актрисы.

Тем не менее история продемонстрировала необычную особенность современной медицины.

Один публичный рассказ о личном медицинском решении способен изменить поведение тысяч людей, повысить спрос на генетические исследования и увеличить нагрузку на специализированные медицинские службы.

Это уже не просто вопрос известности.

Это пример того, как личная история становится фактором общественного здравоохранения.

Почему эта история важна сегодня

С 2015 года медицина существенно продвинулась в понимании наследственного риска рака и последствий профилактических операций.

Сегодня решение об удалении яичников у носительниц патогенных вариантов BRCA1 или BRCA2 рассматривается не как универсальный ответ на положительный генетический тест, а как результат индивидуальной оценки.

Британские рекомендации NICE, опубликованные в 2024 году, предусматривают различные возрастные ориентиры в зависимости от наследственного варианта.

При BRCA1 профилактическое удаление яичников и маточных труб обычно рассматривают начиная с 35 лет, при BRCA2 — начиная с 40 лет. Конкретное время операции зависит от семейной истории, индивидуального риска и репродуктивных планов.

Особое значение имеет вопрос гормональной терапии.

NICE рекомендует предлагать её до среднего возраста естественной менопаузы — примерно 51 года — женщинам, которые перенесли профилактическое удаление обоих яичников до этого возраста и ранее не болели раком молочной железы.

Для пациенток с собственным онкологическим анамнезом решение требует отдельного обсуждения с лечащей командой.

Иными словами, современная профилактика наследственного рака не заканчивается успешной операцией.

После неё начинается другой этап медицинского наблюдения: контроль последствий раннего гормонального дефицита, оценка состояния костной ткани, сердечно-сосудистых факторов риска и качества жизни.

Исследуется и возможность двухэтапной профилактики: первоначального удаления маточных труб с сохранением яичников и последующего удаления яичников в более позднем возрасте.

Такой подход потенциально позволил бы отсрочить хирургическую менопаузу.

Однако его онкологическая эффективность пока требует подтверждения. Согласно рекомендациям NICE, этот вариант должен применяться в рамках клинических исследований, а не считаться равноценной заменой стандартной операции.

Для врачей история Джоли остаётся примером сложного профилактического решения, в котором необходимо одновременно учитывать генетику, онкологический риск, репродуктивные планы и долгосрочное здоровье.

Для пациентов — напоминанием о том, что высокий наследственный риск заболевания не означает неизбежность самого заболевания.

А для фармацевтической индустрии это иллюстрация растущей роли генетической диагностики, профилактической медицины и длительного сопровождения людей, которые ещё не заболели, но уже нуждаются в специализированной помощи.