Диабет до 45 лет оказался не всегда необратимым сценарием

В рандомизированном исследовании 54% участников достигли ремиссии без сахароснижающих препаратов

Диабет 2 типа, начавшийся в молодом возрасте, считается особенно неблагоприятным вариантом болезни. Но новое рандомизированное исследование RESET for Remission показало: после 24 недель интенсивной программы питания и физических тренировок критериям ремиссии соответствовали 54% участников — против 4% при обычной медицинской помощи.

Диагноз «диабет 2 типа» в 35 или 40 лет особенно тревожен не только потому, что болезнь появилась рано. У человека впереди потенциально несколько десятилетий жизни с нарушенным обменом глюкозы — а значит, увеличивается суммарное время воздействия болезни на сердце, сосуды, почки, нервы и другие органы.

Кроме того, ранний диабет 2 типа рассматривается как клинически неблагоприятная форма заболевания: у таких пациентов контроль глюкозы может ухудшаться быстрее, а осложнения возникать раньше, чем при диабете, диагностированном в более старшем возрасте.

Именно поэтому исследователей интересовал довольно смелый вопрос: можно ли добиться ремиссии даже у этой группы пациентов?

Что именно проверяли в RESET for Remission

Исследование проводилось в трёх центрах в Великобритании и Канаде. В него включили 96 человек в возрасте от 18 до 45 лет с ожирением и диабетом 2 типа, не получавших инсулин. Средний возраст участников составлял 38 лет, средний индекс массы тела — 35,2 кг/м².

Участников случайным образом распределили в две группы: 50 человек получили интенсивное вмешательство, 46 — обычную медицинскую помощь.

Это принципиально важная деталь. RESET for Remission — не наблюдение за людьми, которым случайно удалось похудеть. Это рандомизированное контролируемое исследование, специально построенное для сравнения двух подходов.

Программа была гораздо интенсивнее привычного совета «меньше ешьте и больше двигайтесь».

В течение первых 12 недель участники интервенционной группы получали примерно 800–900 ккал в сутки. Первые две недели питание полностью состояло из заменителей пищи. Затем постепенно добавляли обычную еду, сохраняя низкую общую энергетическую ценность рациона.

Одновременно программа включала структурированные аэробные и силовые тренировки. После интенсивного этапа участники переходили к питанию, рассчитанному на поддержание достигнутого веса, и самостоятельным тренировкам до 24-й недели.

Что означает «ремиссия диабета» на самом деле

Здесь легко неправильно понять главный результат.

Исследователи не утверждают, что диабет был «вылечен навсегда».

Ремиссию определяли по конкретному критерию: уровень гликированного гемоглобина HbA1c должен был быть ниже 6,5%, то есть ниже диагностического порога диабета, при отсутствии сахароснижающей терапии как минимум в течение предыдущих 12 недель.

HbA1c отражает средний уровень глюкозы в крови примерно за последние несколько месяцев. Поэтому речь шла не об одном хорошем измерении сахара утром, а об устойчивом изменении контроля глюкозы.

Через 24 недели критерия ремиссии достигли 27 из 50 человек в группе интенсивной программы — 54%.

В группе обычной помощи — 2 из 46, или 4%.

После статистической поправки вероятность достижения ремиссии в интервенционной группе была примерно в 21 раз выше.

Разница слишком велика, чтобы свести главный результат исследования к небольшому улучшению лабораторного показателя.

Диабет исчез не потому, что участники просто начали тренироваться

Самое интересное начинается при попытке понять механизм.

Средняя потеря веса среди участников интенсивной программы составила 8,4 кг. В контрольной группе — лишь 1,2 кг.

При диабете 2 типа избыток энергии может способствовать накоплению жира в органах, участвующих в регуляции обмена веществ, в том числе в печени и поджелудочной железе. Снижение энергетического поступления и существенная потеря массы тела у части людей способны уменьшить метаболическую перегрузку и улучшить чувствительность к инсулину и контроль глюкозы.

Именно поэтому возможность ремиссии диабета 2 типа при значительном снижении веса известна не впервые. Ранее её уже показывали другие исследования интенсивного контроля массы тела.

Новизна RESET состоит в другом: исследователи специально изучали молодых взрослых с ранним диабетом 2 типа и сочетали низкоэнергетическое питание со структурированными тренировками.

И здесь появляется второй важный слой исследования.

При похудении имеет значение не только число килограммов

Обычно фраза «похудеть на восемь килограммов» звучит так, будто все потерянные килограммы одинаковы.

Для организма это не так.

При быстром снижении веса человек теряет не только жировую ткань. Может уменьшаться и безжировая масса, куда входит в том числе мышечная ткань.

Это особенно важно при попытке использовать интенсивное похудение как медицинское вмешательство. Потерять жир и одновременно потерять значительную часть мышц — не одно и то же, что преимущественно уменьшить жировую массу.

Поэтому в RESET силовые упражнения были не декоративным дополнением к диете.

Они были частью самой логики программы.

Исследователи стремились во время быстрого похудения создать стимул для сохранения мышц. По сообщению авторов, сочетание питания и тренировок позволило уменьшить преимущественно жировую массу при относительном сохранении безжировой массы и мышц.

Именно здесь исследование меняет привычную формулу «при диабете нужно просто похудеть».

Важен не только вес.

Важно и то, что именно организм теряет вместе с этим весом.

54% без лекарств не означает, что лекарства оказались ненужными

Есть ещё одна потенциально опасная интерпретация результата.

Участники достигали ремиссии без сахароснижающих препаратов, но это вовсе не означает, что людям с диабетом следует самостоятельно отменять лекарства и резко сокращать питание.

В исследовании изменение терапии было частью клинического протокола. При начале низкоэнергетической диеты сахароснижающие препараты и, при определённых условиях, лекарства для снижения артериального давления отменялись под наблюдением исследовательской команды.

Причина понятна: если человек резко уменьшает поступление энергии, продолжение прежней терапии в некоторых ситуациях может потребовать пересмотра из-за изменения уровня глюкозы или давления.

Поэтому цифра «800–900 ккал» — не готовая инструкция из научной статьи.

Это характеристика медицинского вмешательства, проведённого у специально отобранной группы пациентов под наблюдением специалистов.

Почему 800–900 ккал нельзя превращать в домашний эксперимент

Интенсивность программы хорошо видна и по нежелательным явлениям.

Хотя тяжёлых нежелательных явлений, связанных с достижением ремиссии, исследователи не зарегистрировали, хотя бы одно нежелательное явление сообщили 43 из 50 участников интервенционной группы. В контрольной группе таких участников было 6 из 46.

Чаще проблемы возникали в начале низкоэнергетического этапа. Среди них были запор, головная боль, головокружение и усталость; по данным исследователей, эти явления разрешались.

Это ещё одна причина не превращать результат РКИ в интернет-челлендж «900 калорий против диабета».

Исследование проверяло не одну цифру калорийности, а целый протокол: отбор пациентов, изменение лекарственной терапии, заменители пищи, постепенное возвращение обычных продуктов, физические тренировки и медицинское наблюдение.

Самый важный вопрос исследование пока не решило

24 недели — достаточно, чтобы показать впечатляющую разницу между группами.

Но этого совершенно недостаточно, чтобы ответить на главный вопрос для человека с диабетом: что произойдёт через несколько лет?

Ремиссия не равна излечению.

Если вес возвращается, метаболические нарушения тоже могут вернуться, а HbA1c снова подняться до диабетического диапазона. Предыдущие исследования ремиссии диабета уже показали, насколько сложной задачей становится долгосрочное удержание результата.

Авторы RESET прямо указывают на необходимость более продолжительных исследований и проверки программы в реальной клинической практике.

Есть и другое ограничение: поскольку программа одновременно меняла питание и физическую активность, исследование не позволяет точно разделить вклад каждого компонента. Нельзя по этим данным сказать, какую долю эффекта обеспечило ограничение энергии, какую — тренировки, а какую — их сочетание.

Наконец, результаты относятся не ко всем людям с диабетом 2 типа. В исследовании участвовали взрослые 18–45 лет с ожирением, относительно недавно развившимся диабетом и без инсулинотерапии.

Переносить цифру 54% на любого пациента с диабетом было бы неправильно.

Что это исследование действительно меняет

RESET for Remission не доказывает, что диабет 2 типа можно «вылечить диетой».

Оно показывает нечто более точное и, возможно, более важное.

Даже ранний диабет 2 типа — форма болезни, связанная с высоким пожизненным риском осложнений, — у части тщательно отобранных пациентов способен перейти в медикаментозно-свободную ремиссию после достаточно интенсивного метаболического вмешательства.

Это меняет сам взгляд на ранний диабет.

Диагноз в 30–40 лет не обязательно означает только один сценарий: постепенное добавление лекарств по мере прогрессирования болезни. Для некоторых пациентов целью лечения потенциально может становиться ремиссия.

Но путь к ней в этом исследовании оказался совсем не простым: существенное ограничение энергии, потеря веса, аэробные и силовые нагрузки, контроль лекарственной терапии и медицинское сопровождение.