Смерть 15-летней девочки раскрыла опасность нового наркоза

Ханна Гринер погибла во время небольшой операции. Её история заставила медицину искать ответ на вопрос, который остаётся важным и сегодня: как сделать обезболивание безопасным?

Когда операция перестала означать неизбежную боль

16 октября 1846 года в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне состоялась публичная демонстрация хирургического обезболивания эфиром. Стоматолог Уильям Мортон применил эфир во время операции, которую проводил хирург Джон Уоррен.

Именно этому событию посвящён Всемирный день анестезии, отмечаемый 16 октября.

Успех в Бостоне изменил представления о возможностях хирургии. Врачи получили средство, позволяющее проводить вмешательства без той мучительной боли, которая прежде сопровождала большинство операций.

Однако очень скоро возникла новая проблема.

Эфир был эффективен, но обладал недостатками. Он был огнеопасным, раздражал дыхательные пути, а введение пациента в состояние наркоза не всегда проходило спокойно.

Поэтому врачи начали искать более удобные вещества.

В ноябре 1847 года шотландский акушер Джеймс Янг Симпсон представил медицинскому сообществу хлороформ как средство для хирургического обезболивания.

Хлороформ действовал быстро, был негорючим и обычно переносился при вдыхании комфортнее эфира. Его можно было применять без сложного оборудования.

Новая технология распространялась с необычайной скоростью.

Но между способностью вещества вызывать потерю сознания и пониманием его безопасной дозировки существовала огромная разница.

Операция, которая должна была быть простой

28 января 1848 года в небольшом английском поселении Уинлатон, неподалёку от Ньюкасла, 15-летней Ханне Гринер предстояло удалить ноготь большого пальца ноги.

Причиной был вросший ноготь — распространённая проблема, способная вызывать сильную боль и воспаление.

Операция не относилась к сложным хирургическим вмешательствам. Но даже сравнительно небольшие процедуры в середине XIX века могли сопровождаться значительными страданиями.

Поэтому врачи решили использовать хлороформ.

Врач Томас Натаниел Меггисон должен был обеспечить обезболивание, а хирург Ллойд — выполнить операцию.

Процедуру проводили дома у пациентки.

Ханна сильно волновалась. Согласно сохранившемуся свидетельству Меггисона, она начала плакать ещё до того, как врачи приступили к вмешательству.

Для введения хлороформа врач использовал обычный носовой платок, на который налил приблизительно чайную ложку жидкости.

Девочка сделала несколько вдохов.

Примерно через полминуты Меггисон убедился, что пациентка не реагирует на болезненное раздражение, и разрешил хирургу начать операцию.

Но почти сразу произошло непредвиденное.

Две минуты, которые изменили историю анестезии

Когда хирург приступил к разрезу, у девочки возникло непроизвольное движение.

Меггисон решил, что действие хлороформа недостаточно глубокое, и собирался добавить препарат на платок.

В этот момент губы Ханны внезапно побледнели. Появились судорожные движения и признаки тяжёлого нарушения жизненных функций.

Врач немедленно прекратил подачу хлороформа.

Пациентку пытались привести в сознание холодной водой. Ей дали воду и бренди — подобные средства тогда использовали при обмороках. Врачи также прибегли к кровопусканию, которое в XIX века ещё считалось возможным способом помощи при некоторых критических состояниях.

Ни одна из мер не помогла.

По оценке Меггисона, от начала ингаляции до смерти прошло не более двух минут.

Ханне Гринер было всего 15 лет.

Само хирургическое вмешательство ещё не было завершено.

Девочка уже переносила наркоз. Но другой

В истории Ханны Гринер есть обстоятельство, делающее произошедшее особенно показательным.

Несколькими месяцами ранее ей уже удаляли ноготь на другом большом пальце ноги.

Тогда операцию проводили в больнице Ньюкасла и использовали диэтиловый эфир.

Обезболивание прошло успешно.

Таким образом, Ханна уже имела опыт хирургической анестезии. Однако при повторном вмешательстве вместо эфира применили хлороформ.

Это была не просто замена одного обезболивающего вещества другим.

Эфир и хлороформ обладали разными фармакологическими свойствами. Хлороформ был более сильнодействующим средством и имел меньший запас безопасности между концентрациями, вызывающими наркоз, и концентрациями, способными привести к опасным нарушениям жизненных функций.

При этом врачи того времени не располагали надёжными способами измерять концентрацию вдыхаемых паров.

Количество жидкости, налитой на платок, не позволяло точно определить дозу, действительно поступавшую в организм.

Концентрация зависела от испарения, температуры, дыхания пациента и положения ткани относительно лица.

Получалось, что врач мог наблюдать желаемый эффект — потерю сознания, — не зная, насколько близко пациент находится к опасному воздействию препарата.

От чего на самом деле умерла Ханна Гринер?

Смерть девочки вызвала не только общественную тревогу, но и медицинский спор.

Уже на следующий день после трагедии было проведено вскрытие.

Хирург Джон Файф и врач Роберт Мортимер Гловер обнаружили выраженное полнокровие лёгких. Они предположили, что смертельный исход был связан с токсическим действием хлороформа на лёгочную систему.

Однако единого объяснения не существовало.

Джеймс Янг Симпсон, активно продвигавший хлороформ в медицинскую практику, предположил другую причину.

По его мнению, девочка могла погибнуть от удушья после попадания бренди в дыхательные пути во время попыток реанимации.

Меггисон возражал: он утверждал, что признаки прекращения кровообращения появились ещё до введения бренди.

Коронерское расследование, состоявшееся 1 февраля 1848 года, также не позволило окончательно разрешить вопрос о механизме смерти.

Важную роль в последующем анализе сыграл английский врач Джон Сноу.

Сегодня его чаще вспоминают благодаря исследованиям холеры и развитию эпидемиологии. Но Сноу был также одним из основоположников научной анестезиологии.

Изучив обстоятельства гибели Ханны, он пришёл к выводу, что причиной могла стать слишком высокая концентрация хлороформа, быстро поступившего в организм через дыхательные пути.

Сноу обратил внимание на внезапное побледнение пациентки и предположил, что препарат мог непосредственно нарушить работу сердца.

Позднейшие исследования действительно подтвердили способность хлороформа вызывать опасные нарушения сердечного ритма, включая фибрилляцию желудочков — состояние, при котором сердце утрачивает способность эффективно перекачивать кровь.

Однако это не означает, что точный механизм смерти Ханны Гринер удалось установить задним числом.

Непосредственные обстоятельства трагедии известны значительно лучше, чем её окончательная физиологическая причина.

Как одна смерть превратилась в научную проблему

История Ханны Гринер не привела к немедленному отказу от хлороформа.

Напротив, вещество продолжало распространяться в хирургической практике.

В 1853 году Джон Сноу применил хлороформ для обезболивания родов королевы Виктории при рождении принца Леопольда.

Этот эпизод существенно укрепил общественное признание акушерской анестезии.

Но одновременно накапливались сообщения о смертельных осложнениях.

Медицина столкнулась с фундаментальным противоречием: препарат, способный приносить огромную пользу, при определённых условиях мог причинять смертельный вред.

Постепенно исследователи начали понимать, что безопасность анестезии зависит не только от химического вещества.

Не менее важны способ его введения, концентрация, скорость поступления в организм, особенности пациента и возможность своевременно обнаружить опасные изменения.

Джон Сноу занимался разработкой ингаляторов, позволяющих лучше контролировать концентрацию паров анестетика.

Он изучал зависимость действия препаратов от их концентрации, способы введения и физиологические реакции организма.

Вместо прежнего подхода, при котором врач ориентировался преимущественно на внешний эффект потери сознания, постепенно формировалась практика более точного дозирования и наблюдения за состоянием пациента.

Это был один из важных этапов превращения обезболивания из технического приёма в самостоятельную медицинскую дисциплину.

Почему новая технология не всегда означает более безопасную

История хлороформа особенно интересна с точки зрения современной фармацевтики.

В середине XIX века новые вещества внедрялись в практику значительно быстрее, чем формировалось систематическое понимание их нежелательных эффектов.

Врачи оценивали преимущества, которые были заметны непосредственно во время применения: скорость наступления наркоза, удобство использования, переносимость вдыхания.

Опасные осложнения встречались значительно реже успешных процедур, поэтому могли оставаться недооценёнными.

Здесь проявляется проблема, знакомая современной фармацевтической индустрии.

Эффективность препарата и его безопасность — разные характеристики.

Лекарство может успешно выполнять своё основное назначение, но одновременно обладать нежелательными эффектами, которые неочевидны при первых применениях.

Поэтому современные исследования лекарств включают не только оценку эффективности, но и систематическое изучение токсичности, нежелательных реакций, зависимости эффекта от дозы и возможных факторов риска.

Даже после регистрации препарата наблюдение за безопасностью продолжается.

Эту деятельность называют фармаконадзором.

История Ханны Гринер произошла задолго до появления современной системы фармаконадзора, но хорошо показывает проблему, для решения которой такие системы впоследствии и создавались.

Нельзя оценивать медицинскую технологию исключительно по её успешным применениям.

Почему эта история важна сегодня

Сегодня анестезиология представляет собой гораздо более сложную дисциплину, чем просто введение пациента в состояние сна.

Общая анестезия требует контроля сразу нескольких взаимосвязанных процессов.

Препараты должны обеспечивать необходимую глубину обезболивания и подавления сознания, но при этом не вызывать недопустимых нарушений дыхания и кровообращения.

Во время операции анестезиолог оценивает состояние пациента и при необходимости изменяет дозировки, поддерживает проходимость дыхательных путей, обеспечивает вентиляцию лёгких и корректирует возникающие нарушения.

Современные методы мониторинга позволяют непрерывно или регулярно контролировать важнейшие физиологические показатели.

Пульсоксиметрия оценивает насыщение крови кислородом. Капнография позволяет отслеживать содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе и помогает контролировать вентиляцию. Электрокардиография показывает электрическую активность сердца.

Дополнительно измеряются артериальное давление, температура тела и другие параметры в зависимости от вида анестезии и состояния пациента.

Международные стандарты безопасности, разработанные Всемирной федерацией обществ анестезиологов совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предусматривают присутствие подготовленного специалиста, необходимое оборудование, наблюдение за жизненно важными функциями и организацию безопасной передачи пациента после анестезии.

Разумеется, современные методы не устраняют риск полностью.

Но принципиальное отличие от середины XIX века заключается в том, что безопасность обеспечивается не одним препаратом, а целой системой медицинских решений.

Особенно важно, что выбор метода обезболивания теперь определяется характером вмешательства, состоянием пациента и соотношением ожидаемой пользы и возможного риска.

Для многих небольших операций, включая вмешательства на ногтях, сегодня достаточно местной анестезии, при которой обезболивается ограниченная область тела без необходимости выключать сознание.

Это не означает, что общая анестезия обязательно опаснее в любой ситуации. Разные методы имеют собственные показания, преимущества и ограничения.

Но сама возможность выбирать между ними стала важной частью современной безопасности медицинской помощи.