Уильям Уотсон проверяет пользу ртути при прививании оспы

Опыт лондонского врача помогает понять, как отделить пользу процедуры от пользы сопровождающих её лекарств

Защита от оспы начиналась с заражения

Лондонский Воспитательный дом, осень 1767 года. К назначенному дню дети уже десять дней соблюдали особую диету: молоко и растительная пища, без мяса. Уотсон подробно описывал питание и общий режим воспитанников. Для предстоящего сравнения условия их жизни имели такое же значение, как состав лекарств.

Детей готовили к вариоляции. При этой процедуре человеку намеренно вводили материал, полученный от больного натуральной оспой. Расчёт состоял в том, что вызванная таким способом болезнь пройдёт легче, а перенесённая инфекция обеспечит последующую защиту.

Это был рискованный способ профилактики. Вариоляция могла привести к тяжёлой болезни и смерти; получивший её человек мог заражать окружающих. Однако в эпоху до вакцинации врачи и семьи сопоставляли этот риск с опасностью встретиться с оспой естественным путём.

В Воспитательном доме вариоляцию практиковали ещё до опытов Уотсона. Он исследовал сопровождавшие её назначения. Здесь возникает вполне современная проблема: если пациент благополучно перенёс процедуру и одновременно получил несколько препаратов, успех ещё не показывает, какой вклад внёс каждый из них.

Почему вместе с процедурой назначали лекарства

Подготовка к прививанию оспы могла включать ограничения питания, слабительные и препараты ртути. В историческом исследовании Артура Бойлстона описана логика таких назначений: врачи стремились очистить организм и противодействовать предполагаемому «оспенному яду».

Уотсон упоминал и средства, состав которых практикующие специалисты старались держать в тайне. При такой организации врачебного ремесла удачный исход укреплял доверие сразу ко всей схеме: способу прививания, режиму, лекарствам и человеку, который их назначал. Определить, какие составляющие были необходимы, по отдельным историям выздоровления было трудно.

Уотсон решил сравнить несколько вариантов подготовки при максимально похожих остальных условиях. Его вопрос допускал и неудобный для привычной практики ответ: часть назначений могла ничего не добавлять к результату.

Три группы с разной подготовкой

В первом опыте участвовали 21 мальчик и 10 девочек. Уотсон распределил детей на три группы:

• Десять детей получали каломель (calomel), соединение ртути, вместе с ялапой (jalap), растительным слабительным.
• Ещё десять получали настой сенны (senna) с розовым сиропом (syrup of roses) — другую слабительную смесь, без ртутного препарата.
• Одиннадцать мальчиков проходили вариоляцию без предварительной лекарственной подготовки.

В двух лекарственных группах средства назначали до и после прививания. При этом на стадии завершения болезни слабительные получили все участники первого опыта. Поэтому контрольную группу следует понимать точно: у этих детей отсутствовала предварительная лекарственная подготовка.

Для всех групп использовали один и тот же материал для прививания. Уотсон стремился сохранить одинаковыми питание, общий режим, время и условия процедуры. Так он уменьшал число возможных объяснений различий между результатами.

Следующим шагом стал выбор измеримого показателя. Сотрудники, ухаживавшие за детьми, подсчитывали оспины — элементы сыпи. Уотсон мог сопоставлять конкретные числа, а не ограничиваться впечатлением, что дети перенесли болезнь «хорошо» или «плохо».

Один ребёнок мог изменить впечатление от всей группы

Первый опыт не дал простой картины, в которой отсутствие лекарств выглядело очевидно лучшим решением. В группе без подготовки оспин оказалось больше. Но около двухсот из них появились у одного мальчика: индивидуальное течение болезни сильно влияло на общий результат небольшой группы.

Эта подробность меняет чтение всей истории. Само наличие чисел ещё не делает вывод надёжным. Среднее значение может заметно сдвинуться из-за одного участника, и такое различие нельзя автоматически приписывать лекарству или его отсутствию.

Уотсон проверял и альтернативное объяснение. Он допускал, что сильное слабительное слишком быстро выводило каломель и мешало проявиться её предполагаемому действию. Поэтому 1 ноября он провёл следующее сравнение, в котором одну группу подготовили каломелью без добавления ялапы.

Убедительного преимущества ртутного средства не появилось. По итогам серии Уотсон считал, что оно не добавляло пользы к подготовке более простым слабительным. Однако сам врач продолжал рекомендовать мягкие слабительные перед вариоляцией. Его вывод был ограниченным: он пересматривал конкретную составляющую схемы.

Что изменилось в способе задавать медицинский вопрос

В эксперименте Уотсона можно увидеть важный переход: назначение получало возможность не подтвердить собственную необходимость. Для этого врач создавал сопоставимую группу, в которой исследуемого компонента не было.

Такое сравнение позволяет задать более строгий вопрос. Благополучный исход после применения лекарства совместим с несколькими объяснениями: лекарство помогло, помогла основная процедура, сработали другие меры или болезнь и без того протекала бы легко. Контрольная группа помогает различать эти варианты.

При этом работа 1767 года оставалась далека от современного испытания. В отчёте не описано случайное распределение участников, а половой состав групп различался. Не сообщается и о том, скрывали ли от считавших оспины сотрудников сведения о полученных препаратах. Число высыпаний также не заменяло оценки всех осложнений и отдалённых последствий.

Историческое значение опыта состоит в намеренно организованной проверке. Его результаты следует читать с учётом небольших групп и ограничений наблюдения.

Дети, от которых зависело получение знания

У этой истории есть ещё одно измерение. Воспитанники жили в учреждении, которое определяло их питание, режим и медицинскую помощь. Такая среда позволяла поддерживать сопоставимые условия исследования, но одновременно ставила детей в зависимое положение.

Историк медицины Михаэль Обладен в исследовании лондонского Воспитательного дома подчёркивает, что отсутствие родительского вмешательства облегчало медицинские нововведения. С современной точки зрения это заставляет спросить, кто представлял интересы ребёнка и насколько свободно он мог отказаться от участия.

В отчёте Уотсона нет описания согласия, сопоставимого с современными процедурами. Это не позволяет восстановить разговоры с детьми или приписать врачу недокументированные действия. Но научную ценность его работы необходимо рассматривать вместе с уязвимостью участников.

Почему эта история важна сегодня

Для современной фармацевтики из опыта Уотсона следует требование проверять добавочную пользу каждого вмешательства. Если препарат предлагается вместе с эффективной процедурой или основной терапией, благополучные результаты всей схемы ещё не отвечают на вопрос о необходимости именно этого препарата.

Для производителя и медицинской команды это вопрос качества доказательств. Для врача — основание оценивать каждое назначение по ожидаемой пользе, рискам и обстоятельствам пациента. Для пациента — возможность понимать, зачем ему предлагают дополнительное средство и что изменится благодаря его применению.

История также предостерегает от слишком широких выводов. Небольшое исследование, не обнаружившее убедительного преимущества, не доказывает равенство всех вариантов. Решение о ненужности вмешательства требует такой же аккуратности, как утверждение о его эффективности.

Когда человек не может самостоятельно дать информированное согласие, требуется участие законного представителя; если ребёнок способен выразить осмысленное согласие на участие, его также следует получить, а несогласие — уважать.

Сопоставимость условий помогает получать знания. Зависимость человека от врача или учреждения требует дополнительных мер защиты. В опытах Уотсона обе стороны этой проблемы видны особенно ясно.