Эдгара По нашли в бреду — причина его смерти неизвестна до сих пор

Мы знаем место, дату и даже текст записки о помощи. Но спустя 177 лет медицина всё ещё не может поставить диагноз

Человек у избирательного участка

Балтимор, среда, 3 октября 1849 года. В городе проходили выборы.

В районе Fourth Ward находился Gunner’s Hall — таверна, использовавшаяся в тот день как избирательный участок. Именно там или рядом с ней обнаружили человека, которого узнали как Эдгара Аллана По — автора «Ворона», «Чёрного кота» и детективных рассказов об Огюсте Дюпене.

Самая важная деталь этой истории сохранилась почти случайно.

Джозеф У. Уокер (Joseph W. Walker), обнаруживший По, отправил записку врачу и редактору Джозефу Эвансу Снодграссу (Joseph Evans Snodgrass), знакомому писателя. Она датирована именно 3 октября 1849 года.

Уокер сообщал, что человек, называющий себя Эдгаром А. По, находится у Ryan’s 4th Ward polls, выглядит крайне плохо и нуждается в немедленной помощи.

Это один из немногих почти современных событию документов, на которые можно уверенно опереться.

По доставили в Washington College Hospital. Через четыре дня, утром 7 октября, он умер.

Ему было 40 лет.

Перед этим из его биографии исчезли несколько дней

Последний относительно хорошо документированный этап путешествия По начался в Ричмонде.

27 сентября он отправился оттуда в сторону Балтимора. Далее собирался ехать в Филадельфию и Нью-Йорк. Но между его отъездом из Ричмонда и обнаружением 3 октября возникает провал, который историкам так и не удалось надёжно заполнить.

Мы не знаем, где именно По находился значительную часть этого времени, с кем встречался и что с ним произошло.

Поэтому медицинская загадка начинается ещё до поступления пациента в больницу.

Когда его нашли, он был не способен дать связный анамнез — то есть рассказать врачам, что происходило с ним до ухудшения состояния. Позднейшие описания говорят о спутанности сознания, возбуждении, периодах делирия и изменениях уровня сознания.

Для современной клинической практики это сразу означало бы широкий дифференциальный диагноз: врачу пришлось бы одновременно рассматривать неврологические, инфекционные, токсикологические, метаболические и другие причины острого нарушения сознания.

Но это был 1849 год.

Не существовало компьютерной томографии и МРТ, современной лабораторной диагностики, токсикологических панелей, ПЦР, сегодняшних критериев диагностики инфекций и множества других инструментов, которые сейчас воспринимаются как обычная часть больничной медицины.

Главное же — до нас практически не дошла медицинская документация, способная заменить эти возможности хотя бы подробным клиническим описанием.

Четыре дня, которые невозможно восстановить как современную историю болезни

Основным источником сведений о пребывании По в больнице стал доктор Джон Джозеф Моран (John Joseph Moran), лечивший его в Washington College Hospital.

В письме Марии Клемм (Maria Clemm), тёще и фактически приёмной матери писателя, написанном 15 ноября 1849 года, Моран описывал нарушение сознания, тремор, потливость, постоянную речь и взаимодействие с воображаемыми объектами.

Проблема в том, что рассказы Морана со временем менялись.

Спустя десятилетия он публиковал новые версии последних дней По, причём отдельные детали расходились с более ранними свидетельствами — вплоть до даты поступления, места обнаружения и обстоятельств болезни.

Для историка медицины это принципиально.

Здесь история По неожиданно становится очень современной: качество медицинского вывода определяется не только знаниями врача, но и качеством исходных данных.

Диагноз, которого у нас фактически нет

В популярных пересказах можно встретить утверждение, что официальной причиной смерти По был «френит» — phrenitis, то есть воспаление мозга, или «congestion of the brain» — застой или полнокровие мозга.

Но эти формулировки требуют осторожности.

Известного свидетельства о смерти По не сохранилось. Исследователям также не удалось обнаружить полноценную больничную историю болезни, которая позволила бы восстановить окончательный диагноз.

В балтиморской прессе после смерти появлялась формулировка «congestion of the brain». Для медицины середины XIX века подобные обозначения могли описывать конечное клиническое состояние гораздо лучше, чем его реальную этиологию — конкретную причину заболевания.

Иными словами, сказать «По умер от воспаления мозга» сегодня было бы гораздо увереннее, чем позволяют документы.

Мы знаем дату смерти.

Знаем больницу.

Знаем имена нескольких людей, находившихся рядом.

Но надёжного диагноза не знаем.

Почему версий оказалось так много

Пустое место быстро заполняется объяснениями.

Одной из самых старых стала алкогольная версия. Снодграсс впоследствии описывал По как сильно опьяневшего, а Джон Пендлтон Кеннеди (John Pendleton Kennedy) через несколько дней после смерти записал, что писатель якобы снова начал пить, после чего развились лихорадка и делирий.

Но свидетельские оценки состояния человека — особенно сделанные в XIX веке — не являются токсикологическим исследованием.

Позднее возникла знаменитая теория «cooping». Согласно ей, По мог стать жертвой практики, при которой людей похищали перед выборами, насильно поили или одурманивали и заставляли голосовать несколько раз, иногда переодевая между голосованиями.

Совпадение действительно выглядит соблазнительно: По нашли 3 октября, в день выборов, у места голосования, а некоторые свидетельства описывают необычную для него одежду.

Но именно здесь историческая детективная история легко превращается в ложную уверенность.

Прямого доказательства, что с По произошло именно это, нет.

Через 147 лет врачи снова получили «пациента По»

В 1996 году история получила совершенно неожиданный медицинский поворот.

В Медицинском центре Университета Мэриленда (University of Maryland Medical Center) кардиолог Р. Майкл Бенитес (R. Michael Benitez) рассмотрел клиническое описание последних дней По как диагностическую задачу.

Его гипотеза: бешенство.

Бенитес обратил внимание на течение заболевания — нарушение сознания, периоды возбуждения и относительного улучшения, галлюцинации, последующее ухудшение. В публикациях, посвящённых этой гипотезе, обсуждалась и возможная трудность при питье, которая могла напоминать гидрофобию — болезненные спазмы при попытке глотания, характерные для энцефалитической формы бешенства.

Версия получила широкую известность именно потому, что выглядела как современная медицина, применённая к старому клиническому случаю.

Но она не решила загадку.

Нет документированного укуса животного. Нет лабораторного подтверждения. Не было вскрытия, которое позволило бы получить необходимые данные. А значительная часть реконструкции симптомов зависит от поздних и противоречивых рассказов Морана.

Получился почти парадокс: современный диагностический аппарат оказался гораздо совершеннее медицины 1849 года, но улучшить исходные данные спустя полтора столетия он не мог.

Чем больше диагнозов, тем меньше уверенности

За десятилетия По ретроспективно приписывали самые разные причины смерти: последствия употребления алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, отравление, инфекционные заболевания, поражение мозга, бешенство и другие состояния.

Можно построить аргументацию в пользу нескольких из них.

Нельзя доказать практически ни одну.

Именно поэтому медицинская ценность этой истории находится не в ответе на вопрос «от чего умер Эдгар По», а в другом вопросе:

что вообще позволяет нам считать диагноз доказанным?

Современная медицина привыкла к результатам лабораторных исследований, изображениям КТ и МРТ, микробиологии, токсикологии, стандартизированным историям болезни и патологоанатомическим данным.

У По почти ничего из этого нет.

Есть фрагменты наблюдений людей, которые видели разные этапы болезни, газетные сообщения, письма и поздние воспоминания.

Из таких данных можно строить гипотезы.

Диагноз — уже гораздо труднее.

История По — это ещё и история медицинских данных

Сегодня медицинская карта кажется техническим приложением к лечению. История Эдгара По показывает обратное: документация становится частью самого медицинского знания.

Если исчезают первичные записи, спустя несколько десятилетий трудно отделить симптом от интерпретации, а ещё позднее — интерпретацию от легенды.

Это относится не только к историческим знаменитостям.

Та же проблема существует в реальной клинической практике, фармаконадзоре и исследованиях. Чем хуже исходные данные, тем больше пространства для причинных объяснений, которые выглядят убедительно, но не могут быть проверены.

Особенно хорошо это видно на сообщениях о нежелательных явлениях лекарств. Событие, случившееся после приёма препарата, ещё не доказывает, что оно произошло из-за препарата. Нужны время возникновения симптомов, сопутствующие заболевания, другие лекарства, лабораторные показатели, повторное воздействие, альтернативные причины и множество других деталей.

В случае По именно эти отсутствующие детали и разделяют интересную гипотезу и установленный диагноз.

Почему эта история важна сегодня

3 октября 1849 года оставило медицине необычный эксперимент: пациента, о котором знают миллионы людей, но чью последнюю болезнь невозможно надёжно реконструировать.

Современный врач, получив пациента с острым нарушением сознания, не должен сначала выбирать одну эффектную версию. Делирий — остро возникшее нарушение внимания и сознания — является синдромом, а не диагнозом. За ним могут стоять инфекция, интоксикация, абстиненция, метаболические нарушения, неврологическая патология, травма и другие причины.

Именно поэтому современная диагностика устроена как последовательное сокращение неопределённости.

История По демонстрирует противоположную ситуацию: неопределённость уже невозможно сократить. Образцы не сохранились, полноценной истории болезни нет, свидетельства противоречат друг другу, а некоторые ключевые рассказы появились спустя десятилетия.

Для врача это урок дифференциальной диагностики.

Для исследователя — урок качества исходных данных.

Для фармацевтической индустрии — напоминание о разнице между временной последовательностью и причинностью.

Для пациента — объяснение, почему современная медицина иногда требует множества анализов и исследований прежде, чем назвать одну причину.

А для всех остальных — полезная интеллектуальная дисциплина: чем привлекательнее объяснение, тем важнее спросить, какими данными оно подтверждается.