83 раненых в час — как Soroka перестроила больницу за минуты

Когда поток пациентов превышает возможности обычной медицины, меняется не только масштаб работы — меняется сама логика больницы

В 7:37 прибыл первый раненый

Утро 7 октября для Soroka началось не с понимания масштаба происходящего, а с недостатка информации.

Медицинский центр находится в Беэр-Шеве и является единственным центром травмы первого уровня на юге Израиля. В 7:45 собрались руководители системы экстренного реагирования больницы. В этот момент было ещё невозможно точно знать, сколько пострадавших будет, насколько тяжёлыми окажутся травмы и как долго продолжится их поступление.

Первый раненый прибыл в 7:37. Уже в 8:00, когда больница успела принять лишь 12 пострадавших, руководство объявило режим массового поступления — mass casualty incident (MCI).

Это решение оказалось принципиальным.

MCI — не просто ситуация, когда пациентов очень много. В медицине катастроф так называют событие, при котором потребность в помощи начинает превышать ресурсы, доступные системе в обычном режиме. С этого момента задача больницы меняется: недостаточно предоставить каждому пациенту привычный объём помощи. Нужно управлять ограниченными операционными, аппаратами КТ, койками интенсивной терапии, запасами крови и временем специалистов так, чтобы максимальное число людей получило необходимую помощь вовремя.

К 9:00 в Soroka уже находились десятки раненых. В последующие часы поток резко ускорился.

За первые сутки через больницу прошли 673 пострадавших. В пиковые часы она принимала до 83 человек в час.

Сортировка становится медицинским вмешательством

При обычной работе отделения неотложной помощи пациент попадает в систему, где для него последовательно организуют диагностику и лечение.

При массовом поступлении такой подход перестаёт работать.

У входа в Soroka действовал отдельный сортировочный пост, которым руководили специалист экстренной медицины и старшая медсестра. Каждого поступавшего направляли в одну из зон в зависимости от тяжести состояния.

Для критически раненых существовала trauma crash room — зона немедленной помощи при тяжёлой травме. Отдельные пространства предназначались для пациентов с тяжёлыми и умеренными повреждениями, лёгкими травмами и состояниями, связанными с острой стрессовой реакцией.

Из 673 поступивших 122 человека (18,1%) после первоначальной сортировки были признаны критически ранеными и направлены в зону тяжёлой травмы.

При этом использовался принцип однонаправленного движения пациента.

После стабилизации человек должен был двигаться дальше — на визуализацию, в операционную или в стационар — и не возвращаться на предыдущий этап. Освобождённое место немедленно требовалось следующему пострадавшему.

В обычной медицине маршрутизация часто воспринимается как организационная задача. В ситуации массового поступления она сама становится частью лечения: задержка одного пациента способна заблокировать ресурс, необходимый нескольким следующим.

Шесть мест для тяжёлой травмы превратились в двенадцать

Главная проблема подобных событий состоит в том, что больницу нельзя мгновенно построить вдвое больше.

Можно только иначе использовать уже существующее пространство.

Обычная шестиместная зона тяжёлой травмы Soroka была расширена до 12 функциональных мест. Одно из терапевтических отделений на 38 коек переоборудовали в хирургическое.

Менялась и реанимационная инфраструктура. Помимо существовавших взрослых, специализированных и педиатрических мест интенсивной терапии, больница развернула дополнительный блок на восемь коек. Для него использовали в том числе оборудование, приобретённое во время пандемии COVID-19. Новый блок заработал в течение 12 часов.

Так возникла одна из важных связей между двумя совершенно разными кризисами.

Инфраструктура, созданная для пандемии, через несколько лет стала резервом для лечения тяжёлой травмы. В чрезвычайной медицине ценность оборудования определяется не только первоначальным назначением, но и тем, насколько быстро систему можно перенастроить под другой сценарий.

Операционные тоже оказались ограниченным ресурсом

Soroka располагала 22 операционными, однако восемь находились в недостаточно защищённых помещениях и не могли полноценно использоваться во время ракетных обстрелов.

Поэтому три операционные акушерско-гинекологического подразделения начали использовать для абдоминальной хирургии.

За первые сутки хирургические вмешательства потребовались 80 госпитализированным пациентам.

Это важная деталь медицины катастроф: увеличить хирургическую мощность означает не просто вызвать больше хирургов. Нужны операционные, анестезиологи, медсёстры, стерильные инструменты, препараты, кровь, послеоперационные койки и реанимация.

Если хотя бы одно звено становится узким местом, количество врачей перестаёт определять пропускную способность системы.

Даже аппарат КТ становится частью логистики

Компьютерная томография необходима при многих тяжёлых травмах, но стандартный диагностический процесс плохо масштабируется, когда за час прибывают десятки пациентов.

За первые сутки 153 пациентам Soroka выполнили 168 КТ-исследований. Ещё 332 пациентам сделали в общей сложности 703 рентгеновских исследования.

Основная нагрузка первоначально приходилась на единственный защищённый аппарат КТ в отделении экстренной помощи.

Тогда больница задействовала ещё два устройства, которые в обычной ситуации используются совсем иначе: КТ-симулятор отделения лучевой терапии и компьютерно-томографическую часть системы ПЭТ-КТ.

Оборудование не стало другим. Другой стала задача.

Это один из наиболее показательных уроков того дня: резерв больницы — не обязательно простаивающий аппарат, специально купленный на случай катастрофы. Иногда резервом становится технология, которую заранее научились использовать за пределами её обычного рабочего сценария.

Кровь пришлось считать уже не десятками доз

Массовая тяжёлая травма быстро превращает службу крови в одно из критических звеньев больницы.

За первые 24 часа пациентам Soroka перелили 254 единицы эритроцитарной массы и 41 единицу цельной крови. Для сравнения, в обычных условиях больница использовала примерно 30–60 единиц эритроцитарной массы в сутки, а стандартный запас составлял 150–200 единиц.

Поэтому хирургические материалы, лекарственные препараты, кровь и другое оборудование оценивались и пополнялись практически в режиме реального времени; состояние запасов контролировали ежечасно.

Именно здесь медицина катастроф перестаёт быть исключительно клинической дисциплиной.

Спасение пациента зависит от цепочки снабжения почти так же непосредственно, как от решения хирурга: кровь должна оказаться в нужном месте, инструмент — быть стерильным, лекарство — доступным, а свободная койка интенсивной терапии — появиться до окончания операции.

1700 сотрудников пришли в больницу

7 октября было субботой и праздничным днём. Тем не менее из более чем 5000 сотрудников Soroka около 1700 находились в больнице в течение первых суток чрезвычайной ситуации.

Среди них было 360 врачей — почти вдвое больше обычного числа для субботы.

Дополнительную помощь направили другие медицинские центры: к дневным часам прибыли 28 медсестёр и 18 врачей, включая хирургов, анестезиологов и ортопедов.

Но и здесь простое увеличение числа людей не решало проблему.

Каждый должен был понимать свою функцию, место работы и полномочия. Soroka регулярно проводила учения по массовым поступлениям, а роли сотрудников были заранее прописаны в протоколах. Именно поэтому режим MCI можно было активировать ещё до того, как масштаб потока стал очевиден.

В медицине катастроф подготовленность — это не способность заранее угадать конкретное событие. Это способность организации быстро перейти в другой режим, когда прогноз оказался невозможен.

Чтобы принять пациентов, больница должна была одновременно от них освобождаться

Одна из самых непривычных особенностей массового поступления — управление исходящим потоком становится столь же важным, как приём новых пациентов.

Из госпитализированных раненых 137 человек в течение первых суток перевели в другие больницы. Ещё 44 были переведены в следующие 24 часа.

Одновременно пациентов обычных терапевтических и хирургических отделений, состояние которых позволяло безопасную выписку, отправляли домой, освобождая места.

Таким образом, Soroka фактически работала не как изолированная больница, а как центральный узел более крупной медицинской сети.

Это меняет привычное представление о хорошем trauma centre. Его эффективность определяется не только тем, сколько пациентов он способен принять, но и тем, насколько быстро способен передавать стабилизированных пациентов дальше, сохраняя самые дефицитные ресурсы для следующих тяжелораненых.

Больница сама находилась под угрозой

Массовое поступление происходило не после окончания чрезвычайной ситуации.

Оно происходило во время неё.

В районе медицинского центра звучали сигналы ракетной тревоги. Часть помещений нельзя было использовать из-за недостаточной защищённости. Дороги, по которым ехали сотрудники и доставлялись раненые, также находились в зоне риска.

Кроме того, больница не получала привычной для организованной системы травмы картины с места происшествия. Из-за характера событий полноценной предварительной сортировки пострадавших в поле не было, а часть людей доставляли не только машины скорой помощи и вертолёты, но и обычный транспорт.

Это означало, что больница не могла надёжно прогнозировать ни количество следующих пациентов, ни тяжесть их состояния, ни момент прибытия.

При массовой катастрофе информация становится ещё одним дефицитным медицинским ресурсом.

После чрезвычайной ситуации начинается вторая работа

Опыт Soroka позже был разобран самой командой медицинского центра и опубликован как исследование организации помощи при массовом поступлении.

Авторы описали не только то, что сработало, но и слабые места.

Например, бумажная документация, предусмотренная для чрезвычайных ситуаций, оказалась неудобной и использовалась не всегда одинаково. После события данные пришлось дополнительно переносить в электронные медицинские карты.

Возникали и проблемы связи: на этаже операционных временно нарушилась работа мобильной сети. Впоследствии больница приобрела радиосредства и спутниковое оборудование для резервной коммуникации.

То есть история 7 октября не закончилась после ухода последнего пациента из отделения экстренной помощи.

Она продолжилась изменением протоколов.

Именно так реальная катастрофа превращается в медицинское знание: событие разбирают, находят точки отказа, меняют процессы и передают опыт другим больницам.

Почему эта история важна сегодня

Опыт Soroka показывает фундаментальное различие между обычной экстренной медициной и медициной массовых поступлений.

При чрезвычайной ситуации недостаточно просто умножить привычную работу на количество пациентов. Если людей становится слишком много, линейное увеличение ресурсов перестаёт работать. Больнице приходится менять архитектуру процессов: сортировать пациентов иначе, разделять потоки, создавать дополнительные койки, превращать помещения одного назначения в помещения другого, использовать нестандартное диагностическое оборудование и постоянно освобождать дефицитные мощности.

Для руководителей здравоохранения отсюда следует важный вывод: реальная готовность измеряется не только запасами оборудования. Она определяется тем, существуют ли заранее отработанные механизмы перехода из обычного режима в чрезвычайный.

Для фармацевтической индустрии и медицинского снабжения эта история также показательна. В условиях резкого всплеска потребности препараты, кровь, расходные материалы и хирургические изделия становятся частью единой системы управления пропускной способностью. Резерв без работающей логистики мало значит.

Для врачей урок ещё конкретнее: при массовом поступлении оптимальное решение для одного пациента необходимо постоянно соотносить с потребностями всей системы. Именно поэтому сортировка, маршрутизация и своевременный перевод стабилизированного пациента являются не административным дополнением к медицине, а её частью.

Наконец, для пациента эта история объясняет непривычную и иногда тяжёлую логику медицины катастроф. В обычной ситуации система стремится максимально полно удовлетворить индивидуальные потребности каждого человека. При массовом поступлении появляется дополнительная задача — распределить ограниченные ресурсы так, чтобы помощь вовремя получили как можно больше людей.

Soroka 7 октября 2023 года стала редким реальным примером того, как эта теория выглядит внутри работающей современной больницы.