Лекарство ослабило сокращения сердца — и пациентам стало легче переносить нагрузку

Афикамтен улучшил самочувствие и физическую выносливость людей с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией

Обычно мы думаем, что больному сердцу нужно помочь сокращаться сильнее. Но при некоторых заболеваниях проблема противоположная: сердечная мышца сокращается слишком активно и недостаточно хорошо расслабляется.

В международном исследовании, опубликованном в The New England Journal of Medicine, учёные проверили необычный подход — немного уменьшить силу сердечных сокращений с помощью препарата афикамтен.

Пациенты не только сообщили об улучшении самочувствия, но и продемонстрировали более высокую физическую работоспособность при объективном тестировании.

Когда сердце сокращается хорошо, но человек всё равно задыхается

Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание, при котором сердечная мышца становится патологически утолщённой. Во многих случаях оно связано с наследственными генетическими изменениями, нарушающими работу белков, обеспечивающих сокращение мышечных клеток.

Утолщённая мышца может создавать две разные проблемы.

При обструктивной форме заболевания она препятствует нормальному выходу крови из левого желудочка — главной насосной камеры сердца. Возникает дополнительное сопротивление, которое сердцу приходится преодолевать при каждом сокращении.

При необструктивной форме выраженного препятствия для выхода крови нет. Однако сердечная мышца остаётся утолщённой, жёсткой и плохо расслабляется.

Именно эта форма составляет приблизительно треть случаев гипертрофической кардиомиопатии.

Здесь возникает важный физиологический парадокс.

Левый желудочек может сохранять нормальную или даже повышенную фракцию выброса — показатель того, какую долю находящейся в нём крови сердце выталкивает при сокращении.

Но между сокращениями желудочек недостаточно эффективно расслабляется и заполняется кровью.

Это называют диастолической дисфункцией. Диастола — фаза сердечного цикла, когда сердечная мышца расслабляется и желудочки наполняются кровью.

Во время ходьбы, подъёма по лестнице или другой физической нагрузки организму необходимо увеличить кровоток. Если желудочек плохо наполняется, обеспечить этот прирост становится труднее.

Человек испытывает одышку, усталость и ограничение физической активности, хотя привычный показатель насосной функции сердца может выглядеть вполне благополучно.

Почему афикамтен заставляет сердце работать менее интенсивно

Чтобы понять действие нового препарата, нужно разобраться в устройстве сердечной мышцы.

Каждое её сокращение происходит благодаря взаимодействию двух белков — актина и миозина.

Миозин образует временные связи с актином и совершает механическое движение, благодаря которому мышечные структуры укорачиваются.

Для этого расходуется энергия.

При гипертрофической кардиомиопатии работа сократительного аппарата может становиться чрезмерно активной. Возникает избыток взаимодействий между актином и миозином, увеличивается энергетическая нагрузка, а нормальное расслабление сердечной мышцы нарушается.

Афикамтен относится к ингибиторам сердечного миозина.

Он уменьшает количество активно работающих актин-миозиновых соединений и снижает силу сокращения сердечной мышцы.

На первый взгляд это выглядит нелогично: зачем ослаблять сердце, которое уже не справляется с физической нагрузкой?

Ответ заключается в том, что максимальная сила сокращения и эффективность работы сердца — не одно и то же.

Уменьшая чрезмерную сократительную активность, препарат потенциально облегчает расслабление желудочка и его наполнение кровью.

Это особенно интересно при необструктивной форме заболевания, где улучшение невозможно объяснить только устранением препятствия на выходе из сердца.

Что показало исследование ACACIA-HCM с участием 517 пациентов

Исследование ACACIA-HCM представляло собой международное рандомизированное двойное слепое испытание третьей фазы.

В него включили 517 взрослых пациентов с симптоматической необструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Средний возраст участников составлял около 55 лет. Женщины составляли приблизительно 54% исследуемой группы.

Пациентов случайным образом распределили между двумя вариантами лечения:

• 258 человек: получали афикамтен.
• 259 человек: получали плацебо.

Дозу препарата постепенно подбирали в диапазоне от 5 до 20 мг в сутки с учётом показателей работы сердца.

Основные результаты оценивали через 36 недель.

Исследователей интересовали два независимых показателя: как изменилось самочувствие пациентов и насколько объективно улучшилась их физическая работоспособность.

Первый показатель оценивали с помощью Канзасского опросника кардиомиопатии KCCQ-CSS. Это стандартизированная шкала от 0 до 100 баллов, отражающая выраженность симптомов и ограничения повседневной активности.

За 36 недель показатели улучшились:

• На 11,4 балла в группе афикамтена.
• На 8,4 балла в группе плацебо.

Разница между группами составила 3,0 балла и была статистически значимой.

Вторым показателем стало максимальное потребление кислорода — peak VO₂.

Его измеряют во время нагрузочного тестирования, например на велоэргометре. Чем выше этот показатель, тем больше кислорода организм способен использовать при интенсивной физической работе.

В группе афикамтена максимальное потребление кислорода увеличилось в среднем на 0,64 мл/кг/мин.

В группе плацебо показатель практически не изменился: −0,03 мл/кг/мин.

Разница составила 0,67 мл/кг/мин в пользу препарата.

Таким образом, исследователи получили согласованные результаты двух разных измерений: пациенты сообщали об уменьшении симптомов, а нагрузочные тесты подтверждали улучшение физических возможностей.

При этом величину эффекта важно оценивать трезво.

Статистически достоверное улучшение не обязательно означает большое изменение повседневного самочувствия каждого пациента. Средняя разница в 3 балла по шкале KCCQ и прирост peak VO₂ на 0,67 мл/кг/мин указывают на положительный, но умеренный эффект.

УЗИ сердца помогло объяснить неожиданный результат

Параллельно в журнале Circulation был опубликован дополнительный анализ эхокардиографических данных ACACIA-HCM.

Это принципиально важно: речь идёт не о втором независимом клиническом испытании, а об изучении сердечной структуры и функции у участников того же исследования.

Врачи неоднократно проводили ультразвуковое исследование сердца, оценивая его сокращение, расслабление и размеры отдельных камер.

До начала лечения средняя фракция выброса левого желудочка составляла около 68%.

То есть насосная функция сердца по этому распространённому показателю была сохранена.

Но специальные ультразвуковые измерения выявляли признаки нарушения расслабления сердечной мышцы.

После лечения афикамтеном несколько показателей диастолической функции улучшились.

Один из них — скорость движения митрального кольца в начале диастолы, обозначаемая e′.

Этот показатель помогает оценить, насколько быстро расслабляется сердечная мышца.

Через 36 недель афикамтен увеличил скорость e′ по сравнению с плацебо примерно на 0,7–0,9 см/с в зависимости от области измерения.

Улучшения отдельных показателей становились заметны уже во время первых недель подбора дозы.

При более продолжительном лечении исследователи также обнаружили улучшение соотношения E/e′ — ультразвукового показателя, который используют для косвенной оценки давления наполнения левого желудочка.

Одновременно наблюдалось снижение концентрации NT-proBNP — вещества, которое выделяется в ответ на повышенную нагрузку на стенки сердца.

Через 36 недель уровень этого маркера был примерно на 43% ниже по сравнению с группой плацебо.

В совокупности результаты согласуются с гипотезой, что уменьшение чрезмерной сократительной активности способно облегчать расслабление и наполнение сердца.

И здесь находится главный научный результат.

Афикамтен может приносить пользу не только благодаря уменьшению препятствия кровотоку, как при обструктивной кардиомиопатии.

Он, вероятно, воздействует и на нарушение расслабления сердечной мышцы — один из ключевых механизмов необструктивной формы заболевания.

Однако улучшение ультразвуковых показателей ещё не доказывает, что препарат останавливает развитие кардиомиопатии или устраняет её причину.

После четырёхнедельного периода без лечения многие изменения ослабевали, а показатели приближались к исходным значениям.

Это свидетельствует о преимущественно обратимом действии препарата и не позволяет пока говорить об устойчивом изменении течения заболевания.

Почему полезное ослабление сокращений может стать опасным

У нового механизма лечения обнаружилась принципиальная проблема.

Афикамтен уменьшает силу сокращения сердечной мышцы. Но если этот эффект становится чрезмерным, насосная функция сердца может ухудшиться.

В дополнительном анализе средняя фракция выброса левого желудочка через 36 недель была на 4,6 процентного пункта ниже в группе афикамтена по сравнению с плацебо.

В среднем показатель оставался в пределах нормального диапазона.

Однако у части пациентов снижение оказалось более выраженным.

Фракция выброса опускалась ниже 50%:

• У 27 пациентов, получавших афикамтен — 10,5%.
• У 2 пациентов, получавших плацебо — 0,8%.

Снижение было обратимым при предусмотренной протоколом коррекции терапии.

Тем не менее эта разница показывает, насколько важен точный подбор дозы.

Серьёзные нежелательные явления зарегистрировали у 20,2% пациентов в группе афикамтена и у 14,7% в группе плацебо.

Не все такие события обязательно были вызваны исследуемым препаратом, но различие требует внимания при оценке общего соотношения пользы и риска.

Поэтому лечение ингибиторами сердечного миозина невозможно рассматривать как обычный приём препарата от одышки.

Необходимы регулярные ультразвуковые исследования сердца и коррекция дозировки в зависимости от сократительной функции.

Терапевтическая задача состоит не в максимальном подавлении миозина, а в достижении баланса: достаточно уменьшить патологическую сократительную активность, не нарушив способность сердца перекачивать кровь.

Почему результат особенно важен после другого неудачного испытания

Афикамтен — не первый препарат, воздействующий на сердечный миозин.

Ранее был разработан мавакамтен, представитель того же фармакологического класса.

Оба препарата продемонстрировали эффективность при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

Но попытка распространить этот подход на необструктивную форму первоначально столкнулась с трудностями.

В исследовании ODYSSEY-HCM, опубликованном в The New England Journal of Medicine в 2025 году, мавакамтен изучали у 580 пациентов с необструктивной кардиомиопатией.

Несмотря на изменения некоторых биологических и ультразвуковых показателей, исследование не продемонстрировало статистически значимого преимущества препарата по двум основным клиническим критериям — физической работоспособности и самочувствию пациентов.

ACACIA-HCM отличается тем, что оба основных показателя достигли статистической значимости.

Но результаты двух отдельных исследований нельзя использовать как доказательство превосходства афикамтена над мавакамтеном.

Испытания различались по продолжительности, характеристикам пациентов и схемам лечения. Для прямого сравнения препаратов необходимы специальные исследования.

Тем не менее результаты ACACIA-HCM показывают, что воздействие на сердечный миозин может быть полезно и тогда, когда препятствия для выхода крови из желудочка нет.

Что ещё не удалось доказать исследователям

Несмотря на положительные результаты, несколько важных вопросов остаются открытыми.

Прежде всего, ACACIA-HCM не установило, что афикамтен увеличивает продолжительность жизни или предотвращает тяжёлые осложнения гипертрофической кардиомиопатии.

Улучшение самочувствия, переносимости нагрузки и некоторых ультразвуковых показателей не равнозначно доказанному снижению риска госпитализаций или смерти.

Кроме того, опубликованный в Circulation анализ сердечной структуры и функции носит преимущественно поисковый характер.

Исследователи оценивали множество ультразвуковых параметров без статистической поправки на множественные сравнения. После 36-й недели число доступных наблюдений уменьшалось.

Поэтому отдельные результаты, особенно полученные при более продолжительном лечении, требуют подтверждения.

Пока также неизвестно, у каких пациентов эффект окажется наиболее выраженным и можно ли заранее предсказать вероятность чрезмерного снижения фракции выброса.

Ещё один важный вопрос — долговременное влияние на структуру сердечной мышцы.

Небольшое уменьшение её толщины и изменения размеров камер, обнаруженные при эхокардиографии, могут указывать на благоприятные структурные сдвиги.

Но доказательств устойчивого обратного развития заболевания пока недостаточно.

Дополнительную информацию должны дать исследования с магнитно-резонансной томографией сердца и более продолжительное наблюдение.

Исследование финансировала компания Cytokinetics, разработчик афикамтена. Представители компании участвовали в организации исследования, поэтому независимая оценка результатов и дальнейшее подтверждение безопасности особенно важны.

Когда афикамтен может стать доступен пациентам с необструктивной кардиомиопатией

Здесь необходимо различать два показания к применению одного препарата.

Афикамтен под торговым названием MYQORZO уже получил регуляторное одобрение для лечения взрослых пациентов с симптоматической обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

В США FDA разрешило его применение в декабре 2025 года. В 2026 году препарат также получил разрешения в Европейском союзе и Великобритании.

Однако результаты ACACIA-HCM относятся к другому показанию — необструктивной форме заболевания.

По состоянию на октябрь 2026 года применение афикамтена по этому показанию ещё не было одобрено.

Компания Cytokinetics объявила о намерении подать в FDA дополнительную заявку на расширение показаний в четвёртом квартале 2026 года.

Регуляторам предстоит оценить не только статистическую значимость результатов, но и величину клинической пользы, безопасность, условия мониторинга и особенности отбора пациентов.

Параллельно продолжается исследование FOREST-HCM, предназначенное для оценки более длительного применения афикамтена.

Оно поможет ответить на вопрос, насколько устойчивы наблюдаемые преимущества и как меняется профиль безопасности при лечении в течение нескольких лет.

Для врачей результаты открывают перспективу более адресной терапии пациентов с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Для самих пациентов главный потенциальный выигрыш вполне практический: меньшая одышка, лучшая переносимость повседневных нагрузок и меньше ограничений, связанных с заболеванием.

Но пока это перспективная возможность для определённой группы больных, а не доказанный способ предотвратить прогрессирование любой формы сердечной недостаточности.