Почему скачки артериального давления могут быть опаснее, чем кажется

Исследование 57 тысяч человек показало: колебания давления связаны с риском смерти и инсульта даже с учётом его среднего уровня

Почему одного измерения давления может быть недостаточно

Представьте двух людей, у которых среднее систолическое давление составляет 130 мм рт. ст.

У первого при последовательных визитах к врачу прибор показывает 128, 132, 129 и 131 мм рт. ст.

У второго — 110, 150, 120 и 140 мм рт. ст.

Среднее значение практически одинаковое. Но характер изменений совершенно разный.

Эти цифры — условный пример, а не данные исследования. Они иллюстрируют особенность артериального давления, которую обычное усреднение может скрывать.

В медицине существует понятие вариабельности артериального давления. Оно описывает, насколько сильно показатели отличаются друг от друга при повторных измерениях.

Давление постоянно меняется в течение суток. Оно повышается при физической нагрузке, эмоциональном напряжении и других физиологических реакциях. Во время отдыха обычно снижается.

Такие изменения естественны и необходимы для адаптации кровообращения к потребностям организма.

Однако исследователей интересует другой вопрос: что означает выраженная нестабильность давления на протяжении месяцев или лет?

Может ли она сообщать о состоянии сосудов больше, чем привычные показатели среднего давления?

Что обнаружили исследователи у 57 611 человек

Группа учёных под руководством Фарибы Ахмадизар из Амстердамского университетского медицинского центра проанализировала данные британского биомедицинского проекта UK Biobank.

В исследование вошли 57 611 человек, у которых артериальное давление измеряли как минимум во время двух обследований.

Средний возраст участников составлял 55,4 года. Женщины представляли 52% выборки.

Учёные изучали изменения давления между визитами, учитывая продолжительность интервалов между измерениями.

Особое внимание уделялось состоянию углеводного обмена.

Среди участников:

• 50 744 человека имели нормальные показатели сахара крови;
• 5 397 человек находились в состоянии предиабета;
• 1 470 человек имели диабет второго типа.

Предиабет — состояние, при котором уровень глюкозы уже превышает нормальные значения, но ещё не достигает диагностических критериев сахарного диабета.

После получения достаточного количества измерений для оценки вариабельности исследователи отслеживали состояние здоровья участников.

Медианная продолжительность наблюдения составила 5,1 года. Это означает, что у половины участников период наблюдения был короче, а у другой половины — длиннее.

За это время зарегистрировали:

• 1 460 смертей;
• 571 инсульт;
• 319 новых случаев деменции.

Затем исследователи сопоставили эти события с выраженностью колебаний давления и состоянием углеводного обмена.

Диабет и нестабильное давление: риск смерти оказался почти втрое выше

Самая заметная связь обнаружилась у людей с диабетом второго типа.

Участники, одновременно имевшие диабет и высокую вариабельность систолического давления, характеризовались примерно в 2,8 раза более высоким риском смерти по сравнению с людьми с нормальным уровнем сахара и низкой вариабельностью давления.

Систолическое давление — верхнее число на тонометре. Оно отражает давление в артериях во время сокращения сердца.

У людей с предиабетом и высокой вариабельностью систолического давления риск смерти был выше на 62% относительно той же контрольной группы.

Однако здесь существует принципиальный нюанс.

Исследователи сравнивали группы, которые различались сразу по двум характеристикам: состоянию углеводного обмена и выраженности колебаний давления.

Поэтому нельзя утверждать, что именно нестабильность давления увеличила риск смерти в 2,8 раза.

Часть различий может быть связана с самим диабетом, сопутствующими заболеваниями и другими факторами.

Чтобы сделать результаты понятнее, учёные также рассчитали предполагаемую десятилетнюю вероятность смерти.

Она составила приблизительно:

• 1,0% — у людей с нормальным уровнем сахара и низкой вариабельностью систолического давления;
• 2,9% — у людей с диабетом второго типа и высокой вариабельностью давления.

Это модельные оценки риска на десять лет, а не фактически зарегистрированная смертность за десятилетний период.

Тем не менее результаты указывают на возможную дополнительную прогностическую ценность колебаний давления.

Почему среднее давление не рассказывает всей истории

В исследовании оценивали четыре характеристики артериального давления.

Первая — систолическое давление, то есть верхний показатель.

Вторая — диастолическое давление, нижний показатель, отражающий давление в артериях между сокращениями сердца.

Третья — среднее артериальное давление. Оно характеризует усреднённое давление в артериальной системе на протяжении сердечного цикла.

Четвёртая — пульсовое давление, представляющее собой разницу между систолическим и диастолическим значениями.

Например, при показателях 130/80 мм рт. ст. пульсовое давление составляет 50 мм рт. ст.

Исследователи обнаружили, что высокая вариабельность всех четырёх характеристик была связана с увеличением риска смерти от любых причин.

Причём эта связь сохранялась даже после статистического учёта среднего давления, состояния углеводного обмена и других факторов.

Это один из наиболее интересных результатов работы.

Получается, что два человека с сопоставимым средним давлением могут иметь различающиеся показатели риска в зависимости от того, насколько стабильно давление сохраняется между обследованиями.

Для систолического давления увеличение вариабельности на одно стандартное отклонение соответствовало повышению риска смерти на 11%.

Для диастолического давления аналогичное увеличение было связано с повышением риска на 8%.

Стандартное отклонение — статистическая характеристика разброса значений. В данном случае она описывает различия в вариабельности давления между участниками исследования.

Поэтому увеличение на одно стандартное отклонение нельзя автоматически перевести в определённое количество миллиметров ртутного столба.

Результаты не означают, что любое повышение давления на 10 или 20 мм рт. ст. увеличивает риск смерти на указанные проценты.

Речь идёт о статистической связи между долговременной изменчивостью давления и последующими событиями.

Какие колебания давления оказались связаны с инсультом

Отдельно исследователи изучили вероятность инсульта.

Здесь результаты оказались более избирательными.

Статистически значимую связь с риском инсульта обнаружили для вариабельности двух показателей:

• Диастолическое давление: увеличение вариабельности на одно стандартное отклонение соответствовало повышению риска инсульта на 12%.
• Среднее артериальное давление: аналогичное увеличение соответствовало повышению риска на 10%.

Для остальных изученных характеристик давления статистически значимых связей с инсультом в представленном анализе не выявили.

Это важное ограничение.

Нельзя утверждать, что любые колебания любого показателя давления одинаково связаны с вероятностью инсульта.

Кроме того, исследование не обнаружило статистически значимой связи между вариабельностью давления и развитием деменции.

За период наблюдения деменцию диагностировали у 319 участников.

Отсутствие статистически значимой связи не доказывает, что такой связи вообще не существует. Оно означает, что в рамках данного исследования убедительных подтверждений получить не удалось.

Почему давление может становиться нестабильным

Артериальное давление зависит от нескольких взаимосвязанных систем.

Сердце определяет объём крови, поступающий в сосуды. Артерии регулируют сопротивление кровотоку. Почки участвуют в поддержании объёма жидкости и баланса натрия.

Нервная и гормональная системы постоянно координируют эти процессы.

Поэтому выраженные изменения давления могут возникать по разным причинам.

На показатели способны влиять физическая активность, эмоциональное состояние, сон, приём лекарств, изменения объёма жидкости и условия самого измерения.

Имеет значение и состояние сосудов.

С возрастом крупные артерии обычно становятся менее эластичными. Это изменяет их способность сглаживать колебания давления, возникающие при каждом сокращении сердца.

При диабете сосудистая система дополнительно подвергается воздействию метаболических нарушений, хронического воспаления и других процессов, способных повреждать сосудистую стенку.

Теоретически сочетание сосудистых изменений и нестабильной регуляции давления может быть связано с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Однако важно отделять эти физиологические объяснения от результатов конкретного исследования.

Работа Ахмадизар и её коллег не установила биологический механизм, который объяснял бы обнаруженную связь.

Она также не доказала, что колебания давления непосредственно повреждали сосуды и приводили к смерти или инсульту.

Именно поэтому авторы считают необходимыми дальнейшие исследования.

Почему результаты пока не меняют правила лечения гипертонии

Исследование было наблюдательным.

Это означает, что учёные анализировали показатели здоровья и последующие события, но не распределяли участников случайным образом между разными способами лечения.

Такой дизайн позволяет выявлять статистические связи, однако не устанавливает причинно-следственные отношения.

Кроме того, давление оценивали по измерениям во время отдельных исследовательских визитов.

Это не то же самое, что суточное мониторирование, при котором специальный прибор многократно измеряет давление в течение 24 часов.

И не то же самое, что серия домашних измерений утром и вечером.

Разные методы отражают разные временные масштабы вариабельности.

Поэтому результаты исследования нельзя напрямую переносить на любые колебания показателей домашнего тонометра.

Есть и другие ограничения.

Участники UK Biobank не обязательно полностью представляют население в целом. Число людей с диабетом второго типа было относительно небольшим по сравнению с общей выборкой.

Кроме того, на показатели давления и риск осложнений могли влиять особенности лечения, сопутствующие заболевания и факторы, которые статистический анализ не способен полностью учесть.

Наконец, исследование представлено на ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD).

На основании предоставленных материалов нельзя подтвердить, что результаты уже прошли полноценное рецензирование и опубликованы в научном журнале.

Поэтому делать выводы о необходимости новых клинических рекомендаций пока преждевременно.

Нужно ли теперь измерять давление чаще

Для людей с гипертонией регулярный контроль давления уже является важной частью медицинского наблюдения.

Но новое исследование не означает, что каждому человеку необходимо многократно измерять давление в течение дня или стремиться любой ценой устранить его естественные колебания.

Частые измерения без определённой цели могут затруднять интерпретацию результатов.

Гораздо полезнее соблюдать правильную методику измерения и оценивать показатели в сопоставимых условиях.

При домашнем контроле обычно рекомендуют использовать валидированный автоматический тонометр с плечевой манжетой подходящего размера.

Перед измерением желательно спокойно посидеть около пяти минут. Во время процедуры не следует разговаривать, а руку необходимо расположить на уровне сердца.

Для оценки привычного уровня давления врач может рекомендовать серию измерений в течение нескольких дней или суточное мониторирование.

Особенно важно обсуждать необычные изменения давления с врачом людям, у которых уже диагностированы гипертония, диабет или сердечно-сосудистые заболевания.

При этом самостоятельно изменять дозировки гипотензивных препаратов ради уменьшения разброса показателей не следует.

Имеющиеся данные не позволяют утверждать, что искусственное снижение вариабельности давления само по себе уменьшит вероятность инсульта или смерти.

Главный вопрос: можно ли снизить риск, сделав давление стабильнее

Исследование открывает перспективное направление для дальнейшей работы.

Если вариабельность давления действительно содержит дополнительную прогностическую информацию, её учёт потенциально может помочь врачам точнее определять пациентов с высоким риском осложнений.

Но для практического применения необходимо ответить на несколько вопросов.

Прежде всего нужно установить, насколько воспроизводимы результаты в других популяциях и при использовании разных методов измерения.

Затем — определить, какие показатели вариабельности действительно улучшают прогнозирование риска по сравнению с уже существующими клиническими моделями.

И наконец, проверить самое важное: приводит ли целенаправленное уменьшение колебаний давления к снижению частоты инсультов и смертности.

Без ответа на последний вопрос нельзя считать вариабельность самостоятельной терапевтической целью.

Авторы исследования подчёркивают именно эту неопределённость.

Сегодня врачам хорошо известно, что длительное повышение артериального давления увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и что эффективное лечение гипертонии помогает этот риск уменьшить.

А вот вопрос о дополнительной пользе специального контроля долговременных колебаний давления пока остаётся открытым.